Pembiayaan Kesehatan Klaim Asuransi Swasta/Non BPJS

Kami menyediakan Postman SATUSEHAT yang berisi Environment dan Postman Collection SATUSEHAT. Anda dapat menggunakan Postman SATUSEHAT tersebut untuk mempermudah proses pemaham alur/skema dari pengiriman data SATUSEHAT pada modul ini ketika melakukan workshop secara mandiri.

Sebelum melakukan pengiriman data SATUSEHAT, terdapat 4 langkah yang perlu dilakukan yaitu:

Modul Pembiayaan Kesehatan - Klaim Asuransi Swasta/Non BPJS merupakan pencatatan terkait dengan pembiayaan kesehatan pasien yang meliputi pembiayaan menggunakan klaim asuransi swasta yang menjadi primary payor (penjamin pertama), secondary payor (penjamin kedua) atau Asuransi Kesehatan Tambahan (AKT), serta mekanisme pembayaran mandiri atau Out Of Pocket (OOP).

Playbook Modul Pembiayaan Kesehatan - Klaim Asuransi Swasta/Non BPJS dibuat sebagai panduan teknis untuk fasilitas pelayanan kesehatan atau pengembang rekam medis elektronik lainnya dan asuransi swasta dalam melakukan proses integrasi dan interoperabilitas di dalam SATUSEHAT Platform (SSP), khususnya informasi terkait pembiayaan menggunakan Asuransi Swasta/Non BPJS dimana selain mencakup klaim dari primary payor, juga mencakup klaim dari secondary payor atau AKT, serta mekanisme pembayaran mandiri atau OOP.

Playbook ini menjelaskan secara detail mengenai standar tahapan alur integrasi dan format pengiriman data, yang terdiri dari:

Resource FHIR yang digunakan pada Modul Pembiayaan Kesehatan - Klaim Asuransi Swasta/Non BPJS ini, yaitu:

Pengiriman data pada Modul Pembiayaan Kesehatan - Klaim Asuransi Swasta/Non BPJS meliputi alur proses bisnis dan variabel disesuaikan dengan hasil Workshop Inisiasi Modul Klaim SATUSEHAT pada 29 Februari hingga 2 Maret 2024 di Bigland Hotel International & Convention Hall, Bogor, Jawa Barat.

Tahapan alur integrasi dan resource yang digunakan pada proses Klaim Asuransi Swasta/Non BPJS mencakup mekanisme klaim dari primary payor, klaim dari secondary payor atau AKT, dan pembiayaan mandiri atau OOP. Tahapan alur integrasi untuk pembiayaan oleh asuransi swasta baik dari primary maupun secondary payor dapat dilihat pada gambar di bawah ini.

Klaim Asuransi Swasta - Primary Payor
Tahapan alur integrasi pada klaim asuransi swasta yaitu ketika pasien melakukan kunjungan ke fasyankes baik Rawat Jalan, IGD, maupun Rawat Inap mengikuti alur pelayanan setiap pintu masuk. Namun, untuk tahapan klaim, terdapat tambahan yang perlu dikirimkan berkaitan dengan proses klaim ke asuransi swasta. Oleh karena itu, ketika pasien berkunjung ke fasyankes, fasyankes dapat melakukan pengecekan data kepesertaan pasien apakah pasien memiliki asuransi atau tidak. Namun, untuk fasyankes dapat mengetahui asuransi apa saja yang dimiliki oleh pasien maka data kepesertaan wajib dikirimkan terlebih dahulu oleh asuransi secara mandiri atau melalui Third Party Administrator (TPA) ke SATUSEHAT melalui resource Coverage. Selanjutnya, fasyankes dapat melakukan GET Coverage dengan ID SATUSEHAT Pasien untuk mengetahui asuransi apa saja yang dimiliki pasien dan fasyankes dapat menanyakan kepada pasien untuk memilih asuransi yang akan digunakan untuk biaya perawatan pasien.

Selanjutnya, fasyankes dapat mengirimkan permintaan eligibilitas peserta ke asuransi swasta (primary payor) yang dipilih oleh pasien melalui resource CoverageEligibilityRequest yang disertai dengan informasi pendukung berupa laporan medis awal pasien. Secara webhook, asuransi menerima permintaan eligibilitas peserta. Untuk dapat merespon eligibilitas peserta, asuransi mendapatkan consent untuk dapat melihat informasi pendukung pada permintaan eligibilitas peserta yang dikirimkan oleh fasyankes yaitu berupa laporan medis awal pasien. Selanjutnya, asuransi mengirimkan respon eligibilitas peserta menggunakan resource CoverageEligibilityResponse. Respon eligibilitas berupa nomor Surat Eligibilitas Peserta (SEP) akan digunakan sebagai identifier yang dapat digunakan untuk melacak status pengajuan klaim. Melalui mekanisme webhook, fasyankes dapat mengetahui respon dari permintaan eligibilitas peserta.

Langkah berikutnya, fasyankes dapat mengirimkan data medis lainnya mengacu pada Modul Pelayanan baik Resume Medis - Rawat Jalan, Pelayanan Instalasi Gawat Darurat (IGD), dan Rawat Inap maupun Modul Use Case di SATUSEHAT dimana data tersebut menjadi dasar untuk verifikasi klaim oleh asuransi. Dalam hal ini, untuk proses klaim terdapat data tambahan, yaitu fasyankes perlu mengirimkan data akun pasien yang mengandung informasi terkait dengan asuransi yang akan digunakan oleh pasien untuk membiayai biaya perawatan menggunakan resource Account. Dalam hal ini, Account perlu direferensikan ke Encounter sehingga fasyankes perlu PATCH Encounter dengan elemen account. Selain itu, ketika pasien hendak diberikan tindakan dan layanan, setiap biaya yang akan diklaimkan perlu dikirimkan untuk mendapatkan persetujuan terlebih dahulu oleh asuransi. Dalam hal ini, fasyankes perlu mengirimkan data billing yang meliputi tarif tindakan dan layanan yang diberikan kepada pasien melalui resource ChargeItem. Melalui mekanisme webhook, asuransi mengetahui permintaan persetujuan tindakan dan layanan dan kemudian memberikan respon melalui NON FHIR JSON yaitu ChargeItemResponse. Melalui mekanisme webhook juga, fasyankes dapat mengetahui respon yang telah diberikan oleh asuransi apakah setiap tindakan disetujui secara penuh atau terdapat kelebihan (excess) yang perlu dibayar oleh pasien secara mandiri / OOP atau akan ditagihkan ke secondary payor/AKT sesuai kehendak pasien.

Selanjutnya, ketika pasien telah selesai menjalani perawatan (discharge) dari fasyankes nilai billing pasien yang telah disetujui oleh asuransi perlu dicatat pada invoice menggunakan resource Invoice. Berikutnya, fasyankes dapat melakukan pengajuan klaim ke asuransi melalui resource Claim yang disertai dengan informasi pendukung berupa Invoice dan Encounter terkait. Melalui mekanisme webhook, asuransi mengetahui permintaan pengajuan klaim yang disertai dengan data pendukung berupa invoice dan seluruh data RME terkait Encounter pada pengajuan klaim yang selanjutnya dapat digunakan asuransi sebagai dasar untuk melakukan verifikasi. Hasil verifikasi klaim dari asuransi dikirim menggunakan resource ClaimResponse. Apabila terdapat excess yang perlu ditanggung oleh pasien, nilai excess disimpan pada elemen item.adjudication dengan category=copay. Melalui mekanisme webhook juga, fasyankes dapat mengetahui respon klaim yang telah dikirimkan oleh asuransi.

Adapun ketika asuransi selesai melakukan proses pembayaran, asuransi perlu mengirimkan notifikasi pembayaran ke fasyankes yaitu melalui resource PaymentReconciliation dan PaymentNotice. Selanjutnya, fasyankes dapat mengetahui notifikasi pembayaran melalui mekanisme webhook. Demikian untuk alur secara garis besar untuk klaim asuransi swasta (primary payor).

Klaim Asuransi Swasta - Secondary Payor/AKT
Selanjutnya, untuk nilai excess yang ditagihkan ke asuransi yang lain (secondary payor) yang dimiliki pasien maka fasyankes perlu memastikan apakah pada saat POST Account yang pertama sudah memiliki 2 referensi Coverage atau baru 1 referensi Coverage. Ketika baru memiliki 1 referensi Coverage maka untuk proses klaim AKT, fasyankes perlu memperbaharui data akun pasien dengan PATCH Account untuk mereferensikan Coverage yang menjadi Coverage priority ke-2.

Proses berikutnya, fasyankes mengirimkan hal yang sama seperti ke primary payor, namun terdapat beberapa perbedaan. Pada permintaan eligibilitas peserta melalui CoverageEligibilityRequest pada klaim AKT perlu memberikan referensi ke Account dan ClaimResponse. Melalui mekanisme webhook, asuransi mengetahui adanya permintaan eligibilitas peserta. Adanya referensi ke Account dan ClaimResponse pada CoverageEligibilityRequest maka AKT dapat mengetahui kepesertaan yang terkait pada pada Account dengan coverage.priority=2 dan dapat mengetahui respon klaim dari asuransi pertama atau mendapatkan ClaimResponse beserta dengan data pengajuan klaim sebelumnya (Claim), data invoice sebelumnya (Invoice), dan data billing yang telah direspon (ChargeItem). Selanjutnya, asuransi dapat memberikan respon eligibilitas peserta melalui CoverageEligibilityResponse dan melalui mekanisme webhook juga, fasyankes dapat mengetahui respon eligibilitas peserta.

Tahapan selanjutnya, asuransi memberikan respon billing melalui ChargeItemResponse. Sebagai tanda bahwa asuransi telah selesai merespon billing maka asuransi perlu mengirimkan NON FHIR JSON BillingStatus. Hal ini hanya dikirimkan oleh AKT, pada primary payor tidak perlu mengirimkan hal ini karena tanda asuransi telah selesai melakukan proses respon billing adalah ketika discharge. Melalui mekanisme webhook, fasyankes dapat mengetahui respon billing dan status bahwa asuransi telah selesai merespon billing.

Proses berikutnya, fasyankes mengirimkan invoice melalui Invoice sesuai nilai billing yang telah disetujui oleh AKT dan mengirimkan pengajuan klaim melalui resource Claim beserta informasi pendukung berupa Invoice dan Encounter. Melalui mekanisme webhook, asuransi mengetahui permintaan pengajuan klaim dan dapat mengirimkan hasil verifikasi menggunakan resource ClaimResponse dan fasyankes dapat mengetahui respon klaim yang telah dikirimkan oleh asuransi. Sama halnya dengan klaim pada primary payor, ketika AKT telah melakukan pembayaran maka notifikasi pembayaran perlu dikirimkan melalui resource PaymentReconciliation dan PaymentNotice. Melalui mekanisme webhook, fasyankes dapat mengetahui notifikasi pembayaran. Demikian untuk alur secara garis besar untuk klaim asuransi swasta (secondary payor).

Pembiayaan Mandiri/OOP
Tahapan alur integrasi untuk pembiayaan mandiri beserta mekanisme reimburse dapat dilihat pada gambar di bawah ini.

Alur data integrasi pembiayaan mandiri ditujukan untuk fasyankes yang memberikan pelayanan kepada pasien dengan cakupan meliputi pasien membayar sendiri biaya pelayanan yang telah diberikan, dibayar oleh keluarga, maupun dibayar oleh teman atau pengantar. Tahapan alur integrasi pada pembiayaan mandiri yaitu ketika pasien melakukan kunjungan ke fasyankes baik Rawat Jalan, IGD, maupun Rawat Inap mengikuti alur pelayanan setiap pintu masuk. Namun, dalam hal ini terdapat data tambahan yang perlu dikirimkan oleh fasyankes terkait pembiayaan pasien secara mandiri, yaitu fasyankes perlu mengirimkan data terkait pembiayaan meliputi data Akun yang disimpan menggunakan resource Account, dalam hal ini tidak perlu menyertakan elemen coverage. Selanjutnya, setiap billing yang meliputi tarif pelayanan dan tindakan juga dikirimkan yaitu menggunakan resource ChargeItem, data invoice tagihan dikirimkan menggunakan resource Invoice, dan ketika pasien telah membayar maka fasyankes perlu mengirimkan notifikasi pembayaran melalui resource PaymentReconciliation dan PaymentNotice.

Selanjutnya, apabila pasien akan melakukan penggantian pembayaran atau disebut dengan reimburse, mekanisme reimburse dapat dilakukan dengan metode berikut:

Mekanisme pembiayaan mandiri yang kemudian dilakukan reimburse melalui SSM memberikan kemudahan bagi pasien dan meringankan beban fasyankes dan juga asuransi. Adapun untuk implementasi dari mekanisme reimburse masih dalam tahap pengembangan dan akan diinformasikan lebih lanjut di modul berikutnya. Untuk saat ini, yang dapat dikirimkan terlebih dahulu adalah yang mekanisme pembiayaan secara mandiri/OOP terlebih dahulu.

Klaim Rujukan

Pada variasi klaim rujukan, proses klaim untuk pasien yang dirujuk dari fasyankes perujuk ke fasyankes rujukan tergantung pada kebijakan asuransi yang berlaku. Dalam hal ini, terdapat dua skenario sebagai berikut:

Mekanisme klaim pada klaim rujukan baik terpisah maupun gabungan, tidak memiliki ketentuan khusus mengenai keterkaitan antar resource yang digunakan, melainkan sama seperti halnya dengan proses klaim yang terdapat pada playbook ini.