Pembiayaan Kesehatan Klaim Asuransi Swasta/Non BPJS

Riwayat Perubahan

Details

Tabel 1. Riwayat Perubahanan Pembiayaan Kesehatan Klaim Asuransi Swasta/Non BPJS
Versi	Tanggal Pembaruan	Deskripsi Perubahan	Penanggung Jawab
v1.0	25 September 2024	Rilis dokumen awal	Anisatul ‘Afifah

Modul ini sedang dalam tahap pengembangan (hanya tersedia di Environment Sandbox).

Silakan klik setiap teks yang berwarna biru muda, untuk membaca panduan lebih detail/lanjut ke bagian yang direferensikan.

POSTMAN SATUSEHAT

Kami menyediakan Postman SATUSEHAT yang berisi Environment dan Postman Collection SATUSEHAT. Anda dapat menggunakan Postman SATUSEHAT tersebut untuk mempermudah proses pemaham alur/skema dari pengiriman data SATUSEHAT pada modul ini ketika melakukan workshop secara mandiri.

Silakan terlebih dahulu men-download/mengunduh/froking environment dan Postman Collection SATUSEHAT sebelum mempelajari modul ini lebih dalam:

Postman SATUSEHAT Public klik di sini.
Environment dan Postman Collection SATUSEHAT s.link By ©Kemenkes klik di sini.
- Sesuaikan environment yang digunakan, apabila masih dalam proses workshop secara mandiri (uji coba) maka download/unduh dan gunakan environment Sandbox.
- Pastikan men-download/mengunduh Postman Collection SATUSEHAT sesuai dengan modul yang saat ini Anda pelajari.

PREREQUISITES

Sebelum melakukan pengiriman data SATUSEHAT, terdapat 4 langkah yang perlu dilakukan yaitu:

Autentikasi ke SATUSEHAT,
Registrasi Struktur Organisasi,
Registrasi Struktur Lokasi,
Menyimpan Nomor IHS untuk Tenaga Kesehatan (Practitioner).

Autentikasi

Informasi autentikasi atau pertukaran/transaksi data akan dibahas lebih lanjut pada Autentikasi

Registrasi Struktur Organisasi

Berikut ini adalah struktur organisasi dari Pembiayaan Kesehatan Klaim Asuransi Swasta/Non BPJS.

Gambar 1. Registrasi Struktur Organisasi

Informasi terkait pemetaan nilai, penjelasan tipe mandatoris, deskripsi dan format pengisian dari setiap elemen data/path di dalam resource Organization (data suborganisasi), dapat dilihat di sini.
Dapat dilihat juga pada Postman SATUSEHAT, silakan klik di sini.
Dokumentasi ReST API SATUSEHAT (Katalog ReST API SATUSEHAT) dapat dilihat di sini.
Silahkan tonton video tutorial di sini untuk mendapatkan informasi tambahan terkait POST Organization.

Registrasi Struktur Lokasi

Berikut ini adalah struktur lokasi dari Pembiayaan Kesehatan Klaim Asuransi Swasta/Non BPJS.

Gambar 2. Registrasi Struktur Lokasi

Informasi terkait pemetaan nilai, penjelasan tipe mandatoris, deskripsi dan format pengisian dari setiap elemen data/path di dalam resource Location (data sublokasi), dapat dilihat di sini.
Dapat dilihat juga pada Postman SATUSEHAT, silakan klik di sini.
Dokumentasi ReST API SATUSEHAT (Katalog ReST API SATUSEHAT) dapat dilihat di sini.
Silahkan tonton video tutorial di sini untuk mendapatkan informasi tambahan terkait POST Location.

Nomor IHS untuk Tenaga Kesehatan

Proses pencarian SATUSEHAT ID dari tenaga kesehatan {practitioner-ihs-number} dapat dilakukan melalui FHIR API dengan metode GET.

Penjelasan tipe mandatoris, deskripsi dan format pengisian dari setiap elemen data/path di dalam resource Practitioner dapat dilihat di sini.
Dapat dilihat juga pada Postman SATUSEHAT, silakan klik di sini.
Dokumentasi ReST API SATUSEHAT (Katalog ReST API SATUSEHAT) dapat dilihat di sini.
Silahkan tonton video tutorial di sini untuk mendapatkan informasi tambahan terkait GET Practitioner.

INTEGRASI

Modul Pembiayaan Kesehatan - Klaim Asuransi Swasta/Non BPJS merupakan pencatatan terkait dengan pembiayaan kesehatan pasien yang meliputi pembiayaan menggunakan klaim asuransi swasta yang menjadi primary payor (penjamin pertama), secondary payor (penjamin kedua) atau Asuransi Kesehatan Tambahan (AKT), serta mekanisme pembayaran mandiri atau Out Of Pocket (OOP).

Playbook Modul Pembiayaan Kesehatan - Klaim Asuransi Swasta/Non BPJS dibuat sebagai panduan teknis untuk fasilitas pelayanan kesehatan atau pengembang rekam medis elektronik lainnya dan asuransi swasta dalam melakukan proses integrasi dan interoperabilitas di dalam SATUSEHAT Platform, khususnya informasi terkait pembiayaan menggunakan Asuransi Swasta/Non BPJS dimana selain mencakup klaim dari primary payor, juga mencakup klaim dari secondary payor atau AKT, serta mekanisme pembayaran mandiri atau OOP.

Playbook ini menjelaskan secara detail mengenai standar tahapan alur integrasi dan format pengiriman data, yang terdiri dari:

Klaim Asuransi Swasta/Non BPJS - Primary Payor
1. Asuransi - Mengirimkan Data Kepesertaan
2. Fasyankes - Mendapatkan Data Kepesertaan
3. Fasyankes - Mendaftarkan Kunjungan
4. Fasyankes - Mengirimkan Laporan Medis Awal
5. Fasyankes - Mengirimkan Permintaan Eligibilitas Peserta
6. Asuransi - Mendapatkan Permintaan Eligibilitas Peserta
7. Asuransi - Mengirimkan Respon Eligibilitas Peserta
8. Fasyankes - Mendapatkan Respon Eligibilitas Peserta
9. Fasyankes - Mengirimkan Data Akun
10. Fasyankes - Mengirimkan Data Billing
11. Asuransi - Mendapatkan Data Billing
12. Asuransi - Mengirimkan Persetujuan Tindakan dan Layanan
13. Fasyankes - Mendapatkan Respon Persetujuan Tindakan dan Layanan
14. Fasyankes - Mengirimkan Data Medis
15. Fasyankes - Mengirimkan Invoice
16. Fasyankes - Mengajukan Klaim
17. Asuransi - Mendapatkan Pengajuan Klaim
18. Asuransi - Mengirimkan Hasil Verifikasi Klaim
19. Fasyankes - Mendapatkan Hasil Verifikasi Klaim
20. Asuransi - Mengirimkan Notifikasi Pembayaran
21. Fasyankes - Mendapatkan Notifikasi Pembayaran
Klaim Asuransi Swasta/Non BPJS - Secondary Payor/Asuransi Kesehatan Tambahan (AKT)
1. Asuransi - Mengirimkan Data Kepesertaan
2. Fasyankes - Mendapatkan Data Kepesertaan
3. Fasyankes - Memperbaharui Data Akun
4. Fasyankes - Mengirimkan Permintaan Eligibilitas Peserta
5. Asuransi - Mendapatkan Permintaan Eligibilitas Peserta
6. Asuransi - Mengirimkan Respon Eligibilitas Peserta
7. Fasyankes - Mendapatkan Respon Eligibilitas Peserta
8. Asuransi - Mengirimkan Persetujuan Tindakan dan Layanan serta Notifikasi Status Billing
9. Fasyankes - Mendapatkan Respon Persetujuan Tindakan dan Layanan serta Notifikasi Status Billing
10. Fasyankes - Mengirimkan Invoice
11. Fasyankes - Mengajukan Klaim
12. Asuransi - Mendapatkan Pengajuan Klaim
13. Asuransi - Mengirimkan Hasil Verifikasi Klaim
14. Fasyankes - Mendapatkan Hasil Verifikasi Klaim
15. Asuransi - Mengirimkan Notifikasi Pembayaran
16. Fasyankes - Mendapatkan Notifikasi Pembayaran
Pembiayaan Mandiri - Out Of Pocket
1. Fasyankes - Mengirimkan Data Kunjungan dan Data Medis
2. Fasyankes - Mengirimkan Data Akun
3. Fasyankes - Mengirimkan Data Billing
4. Fasyankes - Mengirimkan Invoice
5. Fasyankes - Mengirimkan Notifikasi Pembayaran

Resource FHIR yang digunakan pada Modul Pembiayaan Kesehatan - Klaim Asuransi Swasta/Non BPJS ini, yaitu:

Resource terkait pembiayaan, meliputi:
1. Account
2. BillingStatus (NON FHIR)
3. ChargeItem
4. ChargeItemResponse (NON FHIR)
5. Claim
6. ClaimResponse
7. Coverage
8. CoverageEligibilityRequest
9. CoverageEligibilityResponse
10. Invoice
11. PaymentNotice
12. PaymentReconciliation
Resource terkait data kunjungan dan data medis sesuai Modul Pelayanan baik Resume Medis - Rawat Jalan, Pelayanan Instalasi Gawat Darurat (IGD), dan Rawat Inap maupun Modul Use Case di SATUSEHAT.

Pengiriman data pada Modul Pembiayaan Kesehatan - Klaim Asuransi Swasta/Non BPJS meliputi alur proses bisnis dan variabel disesuaikan dengan hasil Workshop Inisiasi Modul Klaim SATUSEHAT pada 29 Februari hingga 2 Maret 2024 di Bigland Hotel International & Convention Hall, Bogor, Jawa Barat.

Tahapan alur integrasi dan resource yang digunakan pada proses Klaim Asuransi Swasta/Non BPJS mencakup mekanisme klaim dari primary payor, klaim dari secondary payor atau AKT, dan pembiayaan mandiri atau OOP. Tahapan alur integrasi untuk pembiayaan oleh asuransi swasta baik dari primary maupun secondary payor dapat dilihat pada gambar di bawah ini.

Gambar 3. Alur Integrasi Data Klaim

Klaim Asuransi Swasta - Primary Payor
Tahapan alur integrasi pada klaim asuransi swasta yaitu ketika pasien melakukan kunjungan ke fasyankes baik Rawat Jalan, IGD, maupun Rawat Inap mengikuti alur pelayanan setiap pintu masuk. Namun, untuk tahapan klaim, terdapat tambahan yang perlu dikirimkan berkaitan dengan proses klaim ke asuransi swasta. Oleh karena itu, ketika pasien berkunjung ke fasyankes, fasyankes dapat melakukan pengecekan data kepesertaan pasien apakah pasien memiliki asuransi atau tidak. Namun, untuk fasyankes dapat mengetahui asuransi apa saja yang dimiliki oleh pasien maka data kepesertaan wajib dikirimkan terlebih dahulu oleh asuransi secara mandiri atau melalui Third Party Administrator (TPA) ke SATUSEHAT melalui resource Coverage. Selanjutnya, fasyankes dapat melakukan GET Coverage dengan ID SATUSEHAT Pasien untuk mengetahui asuransi apa saja yang dimiliki pasien dan fasyankes dapat menanyakan kepada pasien untuk memilih asuransi yang akan digunakan untuk biaya perawatan pasien.

Selanjutnya, fasyankes dapat mengirimkan permintaan eligibilitas peserta ke asuransi swasta (primary payor) yang dipilih oleh pasien melalui resource CoverageEligibilityRequest yang disertai dengan informasi pendukung berupa laporan medis awal pasien. Secara webhook, asuransi menerima permintaan eligibilitas peserta. Untuk dapat merespon eligibilitas peserta, asuransi mendapatkan consent untuk dapat melihat informasi pendukung pada permintaan eligibilitas peserta yang dikirimkan oleh fasyankes yaitu berupa laporan medis awal pasien. Selanjutnya, asuransi mengirimkan respon eligibilitas peserta menggunakan resource CoverageEligibilityResponse. Respon eligibilitas berupa nomor Surat Eligibilitas Peserta (SEP) akan digunakan sebagai identifier yang dapat digunakan untuk melacak status pengajuan klaim. Melalui mekanisme webhook, fasyankes dapat mengetahui respon dari permintaan eligibilitas peserta.

Langkah berikutnya, fasyankes dapat mengirimkan data medis lainnya mengacu pada Modul Pelayanan baik Resume Medis - Rawat Jalan, Pelayanan Instalasi Gawat Darurat (IGD), dan Rawat Inap maupun Modul Use Case di SATUSEHAT dimana data tersebut menjadi dasar untuk verifikasi klaim oleh asuransi. Dalam hal ini, untuk proses klaim terdapat data tambahan, yaitu fasyankes perlu mengirimkan data akun pasien yang mengandung informasi terkait dengan asuransi yang akan digunakan oleh pasien untuk membiayai biaya perawatan menggunakan resource Account. Dalam hal ini, Account perlu direferensikan ke Encounter sehingga fasyankes perlu PATCH Encounter dengan elemen account. Selain itu, ketika pasien hendak diberikan tindakan dan layanan, setiap biaya yang akan diklaimkan perlu dikirimkan untuk mendapatkan persetujuan terlebih dahulu oleh asuransi. Dalam hal ini, fasyankes perlu mengirimkan data billing yang meliputi tarif tindakan dan layanan yang diberikan kepada pasien melalui resource ChargeItem. Melalui mekanisme webhook, asuransi mengetahui permintaan persetujuan tindakan dan layanan dan kemudian memberikan respon melalui NON FHIR JSON yaitu ChargeItemResponse. Melalui mekanisme webhook juga, fasyankes dapat mengetahui respon yang telah diberikan oleh asuransi apakah setiap tindakan disetujui secara penuh atau terdapat kelebihan (excess) yang perlu dibayar oleh pasien secara mandiri / OOP atau akan ditagihkan ke secondary payor/AKT sesuai kehendak pasien.

Selanjutnya, ketika pasien telah selesai menjalani perawatan (discharge) dari fasyankes nilai billing pasien yang telah disetujui oleh asuransi perlu dicatat pada invoice menggunakan resource Invoice. Berikutnya, fasyankes dapat melakukan pengajuan klaim ke asuransi melalui resource Claim yang disertai dengan informasi pendukung berupa Invoice dan Encounter terkait. Melalui mekanisme webhook, asuransi mengetahui permintaan pengajuan klaim yang disertai dengan data pendukung berupa invoice dan seluruh data RME terkait Encounter pada pengajuan klaim yang selanjutnya dapat digunakan asuransi sebagai dasar untuk melakukan verifikasi. Hasil verifikasi klaim dari asuransi dikirim menggunakan resource ClaimResponse. Apabila terdapat excess yang perlu ditanggung oleh pasien, nilai excess disimpan pada elemen item.adjudication dengan category=copay. Melalui mekanisme webhook juga, fasyankes dapat mengetahui respon klaim yang telah dikirimkan oleh asuransi.

Adapun ketika asuransi selesai melakukan proses pembayaran, asuransi perlu mengirimkan notifikasi pembayaran ke fasyankes yaitu melalui resource PaymentReconciliation dan PaymentNotice. Selanjutnya, fasyankes dapat mengetahui notifikasi pembayaran melalui mekanisme webhook. Demikian untuk alur secara garis besar untuk klaim asuransi swasta (primary payor).

Klaim Asuransi Swasta - Secondary Payor/AKT
Selanjutnya, untuk nilai excess yang ditagihkan ke asuransi yang lain (secondary payor) yang dimiliki pasien maka fasyankes perlu memastikan apakah pada saat POST Account yang pertama sudah memiliki 2 referensi Coverage atau baru 1 referensi Coverage. Ketika baru memiliki 1 referensi Coverage maka untuk proses klaim AKT, fasyankes perlu memperbaharui data akun pasien dengan PATCH Account untuk mereferensikan Coverage yang menjadi Coverage priority ke-2.

Proses berikutnya, fasyankes mengirimkan hal yang sama seperti ke primary payor, namun terdapat beberapa perbedaan. Pada permintaan eligibilitas peserta melalui CoverageEligibilityRequest pada klaim AKT perlu memberikan referensi ke Account dan ClaimResponse. Melalui mekanisme webhook, asuransi mengetahui adanya permintaan eligibilitas peserta. Adanya referensi ke Account dan ClaimResponse pada CoverageEligibilityRequest maka AKT dapat mengetahui kepesertaan yang terkait pada pada Account dengan coverage.priority=2 dan dapat mengetahui respon klaim dari asuransi pertama atau mendapatkan ClaimResponse beserta dengan data pengajuan klaim sebelumnya (Claim), data invoice sebelumnya (Invoice), dan data billing yang telah direspon (ChargeItem). Selanjutnya, asuransi dapat memberikan respon eligibilitas peserta melalui CoverageEligibilityResponse dan melalui mekanisme webhook juga, fasyankes dapat mengetahui respon eligibilitas peserta.

Tahapan selanjutnya, asuransi memberikan respon billing melalui ChargeItemResponse. Sebagai tanda bahwa asuransi telah selesai merespon billing maka asuransi perlu mengirimkan NON FHIR JSON BillingStatus. Hal ini hanya dikirimkan oleh AKT, pada primary payor tidak perlu mengirimkan hal ini karena tanda asuransi telah selesai melakukan proses respon billing adalah ketika discharge. Melalui mekanisme webhook, fasyankes dapat mengetahui respon billing dan status bahwa asuransi telah selesai merespon billing.

Proses berikutnya, fasyankes mengirimkan invoice melalui Invoice sesuai nilai billing yang telah disetujui oleh AKT dan mengirimkan pengajuan klaim melalui resource Claim beserta informasi pendukung berupa Invoice dan Encounter. Melalui mekanisme webhook, asuransi mengetahui permintaan pengajuan klaim dan dapat mengirimkan hasil verifikasi menggunakan resource ClaimResponse dan fasyankes dapat mengetahui respon klaim yang telah dikirimkan oleh asuransi. Sama halnya dengan klaim pada primary payor, ketika AKT telah melakukan pembayaran maka notifikasi pembayaran perlu dikirimkan melalui resource PaymentReconciliation dan PaymentNotice. Melalui mekanisme webhook, fasyankes dapat mengetahui notifikasi pembayaran. Demikian untuk alur secara garis besar untuk klaim asuransi swasta (secondary payor).

Pembiayaan Mandiri/OOP
Tahapan alur integrasi untuk pembiayaan mandiri beserta mekanisme reimburse dapat dilihat pada gambar di bawah ini.

Gambar 4. Alur Integrasi Data Mandiri

Alur data integrasi pembiayaan mandiri ditujukan untuk fasyankes yang memberikan pelayanan kepada pasien dengan cakupan meliputi pasien membayar sendiri biaya pelayanan yang telah diberikan, dibayar oleh keluarga, maupun dibayar oleh teman atau pengantar. Tahapan alur integrasi pada pembiayaan mandiri yaitu ketika pasien melakukan kunjungan ke fasyankes baik Rawat Jalan, IGD, maupun Rawat Inap mengikuti alur pelayanan setiap pintu masuk. Namun, dalam hal ini terdapat data tambahan yang perlu dikirimkan oleh fasyankes terkait pembiayaan pasien secara mandiri, yaitu fasyankes perlu mengirimkan data terkait pembiayaan meliputi data Akun yang disimpan menggunakan resource Account, dalam hal ini tidak perlu menyertakan elemen coverage. Selanjutnya, setiap billing yang meliputi tarif pelayanan dan tindakan juga dikirimkan yaitu menggunakan resource ChargeItem, data invoice tagihan dikirimkan menggunakan resource Invoice, dan ketika pasien telah membayar maka fasyankes perlu mengirimkan notifikasi pembayaran melalui resource PaymentReconciliation dan PaymentNotice.

Selanjutnya, apabila pasien akan melakukan penggantian pembayaran atau disebut dengan reimburse, mekanisme reimburse dapat dilakukan dengan metode berikut:

Reimburse Offline
Reimburse ini dilakukan secara langsung oleh pasien dengan memilih kategori reimburse terlebih dahulu apakah akan melakukan reimburse ke pihak pemberi kerja atau ke asuransi. Selanjutnya, pasien dapat mencetak dokumen rekam medis dalam bentuk PDF yang sudah disertai dengan QR Code. Fungsi QR Code tersebut adalah untuk memberikan kepastian bahwa dokumen tersebut resmi dan tervalidasi ke SATUSEHAT. Dokumen tersebut dapat digunakan oleh pasien untuk reimburse ke pemberi kerja maupun asuransi. Selanjutnya, secara otomatis dari SATUSEHAT membuat notifikasi pembayaran yang disimpan melalui resource PaymentReconciliation dan PaymentNotice.
Reimburse Online
Reimburse ini dilakukan secara online oleh pasien, yaitu apabila pasien memilih untuk melakukan reimburse secara online maka pasien perlu memilih penjamin (asuransi) yang akan melakukan reimburse biaya yang telah digunakan oleh pasien untuk biaya pelayanan kesehatan. Dalam hal ini, informasi payor yang dipilih disimpan melalui resource Account yang disertai dengan elemen coverage. Selanjutnya, pasien melakukan pengajuan klaim melalui SSM. Data pengajuan klaim dikirimkan melalui resource Claim. Selanjutnya, pihak asuransi menerima klaim yang telah diajukan. Setelah menerima klaim, asuransi dapat mendapatkan data klaim dan data pendukung klaim dengan metode GET Claim Everything. Data tersebut dapat digunakan oleh asuransi untuk mendukung proses verifikasi klaim yang diajukan oleh pasien. Selanjutnya, asuransi merespon setiap billing yang terkait dengan klaim yang diajukan dengan menggunakan NON FHIR JSON resource ChargeItemResponse. Ketika asuransi selesai merespon billing, asuransi perlu mengirimkan respon klaim melalui resource ClaimResponse. Selain itu, ketika asuransi telah mengirimkan pembayaran kepada pasien maka perlu mengirimkan notifikasi pembayaran melalui resource PaymentReconciliation dan PaymentNotice. Selanjutnya, pasien dapat melihat notifikasi pembayaran di SSM.

Mekanisme pembiayaan mandiri yang kemudian dilakukan reimburse melalui SSM memberikan kemudahan bagi pasien dan meringankan beban fasyankes dan juga asuransi. Adapun untuk implementasi dari mekanisme reimburse masih dalam tahap pengembangan dan akan diinformasikan lebih lanjut di modul berikutnya. Untuk saat ini, yang dapat dikirimkan terlebih dahulu adalah yang mekanisme pembiayaan secara mandiri/OOP terlebih dahulu.

Klaim Rujukan

Gambar 5. Alur Integrasi Data Klaim Rujukan

Pada variasi klaim rujukan, proses klaim untuk pasien yang dirujuk dari fasyankes perujuk ke fasyankes rujukan tergantung pada kebijakan asuransi yang berlaku. Dalam hal ini, terdapat dua skenario sebagai berikut:

Klaim Terpisah
Klaim terpisah dapat terjadi dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Rujukan dilakukan secara penuh, yaitu pasien dipindahkan sepenuhnya dari fasyankes perujuk ke fasyankes rujukan untuk seluruh perawatan lanjutan menggunakan asuransi yang sama maka proses klaim sebagai berikut:
  1) Fasyankes perujuk melakukan klaim untuk semua layanan yang diberikan ke pasien sebelum rujukan.
  2) Fasyankes rujukan melakukan klaim untuk semua layanan yang diberikan ke pasien setelah rujukan.
2. Pasien hanya dirujuk untuk pemeriksaan penunjang atau layanan spesifik di fasyankes rujukan, kemudian kembali ke fasyankes perujuk untuk perawatan utama, menggunakan asuransi yang sama maka proses klaim sebagai berikut:
  1) Fasyankes perujuk melakukan klaim untuk layanan utama yang diberikan ke pasien sebelum rujukan dan setelah kembali dari fasyankes rujukan.
  2) Fasyankes rujukan melakukan klaim untuk layanan penunjang atau spesifik yang diberikan ke pasien selama rujukan.
3. Asuransi yang digunakan oleh pasien di fasyankes rujukan menggunakan asuransi yang berbeda dari asuransi yang digunakan di fasyankes perujuk maka proses klaim sebagai berikut:
  1) Fasyankes perujuk melakukan klaim untuk semua layanan yang diberikan ke pasien sebelum rujukan.
  2) Fasyankes rujukan melakukan klaim untuk semua layanan yang diberikan ke pasien setelah rujukan.
Klaim Gabungan
Klaim gabungan dapat dilakukan juga apabila pasien hanya dirujuk untuk pemeriksaan penunjang atau layanan spesifik di fasyankes rujukan, kemudian kembali ke fasyankes perujuk untuk perawatan utama dengan menggunakan asuransi yang sama. Dalam hal ini, pasien dirujuk ke fasyankes rujukan untuk mendapatkan suatu pemeriksaan penunjang atau layanan spesifik yang tidak bisa dilayani di fasyankes perujuk dan mengharuskan fasyankes perujuk untuk mengatur pembayaran ke fasyankes rujukan sesuai dengan kesepakatan antar fasyankes. Hasil dari pemeriksaan penunjang atau layanan spesifik di fasyankes rujukan diberikan ke fasyankes perujuk sehingga fasyankes perujuk dapat mengetahui hasilnya dan bertanggung jawab atas hasil tersebut. Oleh karena itu, pada klaim gabungan fasyankes perujuk melakukan klaim atas seluruh biaya layanan yang diberikan ke pasien, termasuk yang diberikan ke fasyankes rujukan.

Mekanisme klaim pada klaim rujukan baik terpisah maupun gabungan, tidak memiliki ketentuan khusus mengenai keterkaitan antar resource yang digunakan, melainkan sama seperti halnya dengan proses klaim yang terdapat pada playbook ini.

Data atau variabel yang dapat dipertukarkan dalam SATUSEHAT sebagai berikut:

Tabel 2. Variabel yang digunakan dalam Modul Pembiayaan Kesehatan Klaim Asuransi Swasta/Non BPJS
No	Variabel		Resource FHIR	Path FHIR	Keterangan
1	Data Kepesertaan				Asuransi
	a	Nomor Kartu Asuransi	`Coverage`	`Coverage.subscriberId`
	b	ID SATUSEHAT Pasien	`Coverage`	`Coverage.beneficiary`
	c	Status Kepesertaan	`Coverage`	`Coverage.status`
	d	Benefit Kepesertaan	`Coverage`	`Coverage.class.type.coding`
				`Coverage.class.value`
				`Coverage.class.name`
	e	Tipe Coverage	`Coverage`	`Coverage.type.coding`
	f	Pemegang Polis	`Coverage`	`Coverage.policyHolder`
2	Pengajuan Eligibilitas Peserta				Fasyankes
	a	Nomor Kartu Asuransi	`CoverageEligibilityRequest`	`CoverageEligibilityRequest.identifier`	Permintaan eligibilitas ke primary maupun secondary payor
				`CoverageEligibilityRequest.insurance.focal`
				`CoverageEligibilityRequest.insurance.coverage`
	b	Tanggal SEP	`CoverageEligibilityRequest`	`CoverageEligibilityRequest.created`
	c	Nomor SATUSEHAT Pasien	`CoverageEligibilityRequest`	`CoverageEligibilityRequest.patient`
	d	User Pembuat SEP	`CoverageEligibilityRequest`	`CoverageEligibilityRequest.enterer`
	e	Surat Perintah Rawat Inap	`CoverageEligibilityRequest`	`CoverageEligibilityRequest.supportingInfo.sequence`
	e	Surat Perintah Rawat Inap	`CoverageEligibilityRequest`	`CoverageEligibilityRequest.supportingInfo.information`
	f	Anamnesis	`CoverageEligibilityRequest`	`CoverageEligibilityRequest.supportingInfo.sequence`
	f	Anamnesis	`CoverageEligibilityRequest`	`CoverageEligibilityRequest.supportingInfo.information`
	g	Pemeriksaan Fisik	`CoverageEligibilityRequest`	`CoverageEligibilityRequest.supportingInfo.sequence`
	g	Pemeriksaan Fisik	`CoverageEligibilityRequest`	`CoverageEligibilityRequest.supportingInfo.information`
	h	Pemeriksaan Laboratorium	`CoverageEligibilityRequest`	`CoverageEligibilityRequest.supportingInfo.sequence`
	h	Pemeriksaan Laboratorium	`CoverageEligibilityRequest`	`CoverageEligibilityRequest.supportingInfo.information`
	i	Pemeriksaan Radiologi	`CoverageEligibilityRequest`	`CoverageEligibilityRequest.supportingInfo.sequence`
	i	Pemeriksaan Radiologi	`CoverageEligibilityRequest`	`CoverageEligibilityRequest.supportingInfo.information`
	j	Rencana Rawat Pasien	`CoverageEligibilityRequest`	`CoverageEligibilityRequest.supportingInfo.sequence`
	j	Rencana Rawat Pasien	`CoverageEligibilityRequest`	`CoverageEligibilityRequest.supportingInfo.information`
	k	Diagnosis Awal	`CoverageEligibilityRequest`	`CoverageEligibilityRequest.supportingInfo.sequence`
	k	Diagnosis Awal	`CoverageEligibilityRequest`	`CoverageEligibilityRequest.supportingInfo.information`
	l	Jenis Pelayanan	`CoverageEligibilityRequest`	`CoverageEligibilityRequest.supportingInfo.sequence`
				`CoverageEligibilityRequest.supportingInfo.information`
				`CoverageEligibilityRequest.contained.resourceType = QuestionnaireResponse`
			`QuestionnaireResponse`	`QuestionnaireResponse.item.answer.valueCoding`
	m	ID Dokter	`CoverageEligibilityRequest`	`CoverageEligibilityRequest.supportingInfo.sequence`
				`CoverageEligibilityRequest.supportingInfo.information`
				`CoverageEligibilityRequest.contained.resourceType = QuestionnaireResponse`
			`QuestionnaireResponse`	`QuestionnaireResponse.item.answer.valueReference`
	n	Poli Tujuan	`CoverageEligibilityRequest`	`CoverageEligibilityRequest.supportingInfo.sequence`
				`CoverageEligibilityRequest.supportingInfo.information`
				`CoverageEligibilityRequest.contained.resourceType = QuestionnaireResponse`
			`QuestionnaireResponse`	`QuestionnaireResponse.item.answer.valueCoding`
	o	Sub Jenis Pelayanan	`CoverageEligibilityRequest`	`CoverageEligibilityRequest.supportingInfo.sequence`
				`CoverageEligibilityRequest.supportingInfo.information`
				`CoverageEligibilityRequest.contained.resourceType = QuestionnaireResponse`
			`QuestionnaireResponse`	`QuestionnaireResponse.item.answer.valueCoding`
	p	Asuransi Kesehatan Tambahan (AKT)?	`CoverageEligibilityRequest`	`CoverageEligibilityRequest.supportingInfo.sequence`
				`CoverageEligibilityRequest.supportingInfo.information`
				`CoverageEligibilityRequest.contained.resourceType = QuestionnaireResponse`
			`QuestionnaireResponse`	`QuestionnaireResponse.item.answer.valueBoolean`
	1)	ID Asuransi	`CoverageEligibilityRequest`	`CoverageEligibilityRequest.supportingInfo.sequence`
				`CoverageEligibilityRequest.supportingInfo.information`
				`CoverageEligibilityRequest.contained.resourceType = QuestionnaireResponse`
			`QuestionnaireResponse`	`QuestionnaireResponse.item.item.answer.valueReference`
	q)	Pernyataan Alasan Peserta Menempati Kamar Tidak Sesuai Haknya	`CoverageEligibilityRequest`	`CoverageEligibilityRequest.supportingInfo.sequence`
				`CoverageEligibilityRequest.supportingInfo.information`
				`CoverageEligibilityRequest.contained.resourceType = QuestionnaireResponse`
			`QuestionnaireResponse`	`QuestionnaireResponse.item.item.answer.valueReference`
	r)	Informasi Lainnya	`CoverageEligibilityRequest`	`CoverageEligibilityRequest.supportingInfo.sequence`
				`CoverageEligibilityRequest.supportingInfo.information`
				`CoverageEligibilityRequest.contained.resourceType = QuestionnaireResponse`
			`QuestionnaireResponse`	`QuestionnaireResponse.item.answer.valueString`
	s)	ID Akun	`CoverageEligibilityRequest`	`CoverageEligibilityRequest.supportingInfo.sequence`	Tambahan khusus untuk permintaan eligibilitas ke secondary payor
	s)	ID Akun	`CoverageEligibilityRequest`	`CoverageEligibilityRequest.supportingInfo.information`
	t)	ID Respon Klaim	`CoverageEligibilityRequest`	`CoverageEligibilityRequest.supportingInfo.sequence`
	t)	ID Respon Klaim	`CoverageEligibilityRequest`	`CoverageEligibilityRequest.supportingInfo.information`
3	Respon Eligibilitas Peserta				Asuransi
	a	Nomor SEP	`CoverageEligibilityResponse`	`CoverageEligibilityResponse.identifier.use`	Respon eligibilitas baik klaim primary maupun secondary payor
				`CoverageEligibilityResponse.identifier.type`
				`CoverageEligibilityResponse.identifier.system`
				`CoverageEligibilityResponse.identifier.value`
	b	Tanggal SEP	`CoverageEligibilityResponse`	`CoverageEligibilityResponse.identifier.period`
	c	Jenis Pelayanan	`CoverageEligibilityResponse`	`CoverageEligibilityResponse.request`
	d	Penjamin	`CoverageEligibilityResponse`	`CoverageEligibilityResponse.insurer`
	e	Nomor Kartu Asuransi	`CoverageEligibilityResponse`	`CoverageEligibilityResponse.insurance.coverage`
	f	Nomor SATUSEHAT Pasien	`CoverageEligibilityResponse`	`CoverageEligibilityResponse.patient`
	g	Status Eligibilitas	`CoverageEligibilityResponse`	`CoverageEligibilityResponse.outcome`
	h	Harga Kamar	`CoverageEligibilityResponse`	`CoverageEligibilityResponse.insurance.item.benefit.type.coding`
				`CoverageEligibilityResponse.insurance.item.benefit.allowedMoney.value`
				`CoverageEligibilityResponse.insurance.item.benefit.allowedMoney.currency`
	i	Policy Class	`CoverageEligibilityResponse`	`CoverageEligibilityResponse.extension.policyClass.valueCodeableConcept.coding.system`
				`CoverageEligibilityResponse.extension.policyClass.valueCodeableConcept.coding.code`
				`CoverageEligibilityResponse.extension.policyClass.valueCodeableConcept.coding.display`
	j	Excess Policy Class	`CoverageEligibilityResponse`	`CoverageEligibilityResponse.extension.excessPolicyClass.valueCodeableConcept.coding.system`
				`CoverageEligibilityResponse.extension.excessPolicyClass.valueCodeableConcept.coding.code`
				`CoverageEligibilityResponse.extension.excessPolicyClass.valueCodeableConcept.coding.display`
	k	Detail Dijaminkan Dahulu	`CoverageEligibilityResponse`	`CoverageEligibilityResponse.extension.excessStatement.url`
	k	Detail Dijaminkan Dahulu	`CoverageEligibilityResponse`	`CoverageEligibilityResponse.extension.excessStatement.valueBoolean`
	l	Catatan	`CoverageEligibilityResponse`	`CoverageEligibilityResponse.disposition`
4	Pengiriman Data Medis Pasien				Fasyankes
	Pengiriman Data Medis Pasien merujuk ke Modul Pelayanan SATUSEHAT.
5	Data Akun				Fasyankes
	a	Tipe Akun	`Account`	`Account.type.coding`	Akun pasien baik OOP, klaim primary maupun secondary payor
	b	ID SATUSEHAT Pasien	`Account`	`Account.subject`
	c	Tanggal Mulai Pelayanan	`Account`	`Account.servicedPeriod.start`
	d	Tanggal Selesai Pelayanan	`Account`	`Account.servicedPeriod.end`
	e	Nomor Kartu Asuransi	`Account`	`Account.coverage.coverage`	Untuk klaim primary maupun secondary payor
	e	Nomor Kartu Asuransi	`Account`	`Account.coverage.priority`	Untuk klaim primary maupun secondary payor
6	Data Billing				Fasyankes
	a	Nama Tindakan/Layanan	`ChargeItem`	`ChargeItem.code.coding`	Pengiriman data billing untuk OOP, klaim primary maupun secondary payor
	b	Jumlah Tindakan/Layanan yang Diberikan	`ChargeItem`	`ChargeItem.quantity.value`
	c	Tarif per Item Tindakan/Layanan	`ChargeItem`	`ChargeItem.extension.unitPrice.valueMoney.value`
	c	Tarif per Item Tindakan/Layanan	`ChargeItem`	`ChargeItem.extension.unitPrice.valueMoney.currency`
	d	Total Tarif Tindakan/Layanan	`ChargeItem`	`ChargeItem.extension.totalPrice.valueMoney.value`
	d	Total Tarif Tindakan/Layanan	`ChargeItem`	`ChargeItem.extension.totalPrice.valueMoney.currency`
	e	Petugas yang Melakukan Tindakan/Layanan	`ChargeItem`	`ChargeItem.performer.function.coding`
	e	Petugas yang Melakukan Tindakan/Layanan	`ChargeItem`	`ChargeItem.performer.actor`
	f	Hasil Persetujuan Tindakan/Layanan			Fasyankes
	1)	ID Billing	`ChargeItem`	`ChargeItem.extension.chargeItemResponse.identifier`	*Untuk klaim primary* maupun secondary payor. Hasil persetujuan dari asuransi dapat dilihat oleh fasyankes pada extension yang ada di `ChargeItem`**
	2)	No Kartu Asuransi	`ChargeItem`	`ChargeItem.extension.chargeItemResponse.coverage`
	3)	Persetujuan Tindakan/Layanan	`ChargeItem`	`ChargeItem.extension.chargeItemResponse.status`
	4)	Keterangan	`ChargeItem`	`ChargeItem.extension.chargeItemResponse.overrideReason`
	5)	Biaya yang disetujui per unit	`ChargeItem`	`ChargeItem.extension.chargeItemResponse.unitPriceOverride.value`
				`ChargeItem.extension.chargeItemResponse.unitPriceOverride.currency`
				`ChargeItem.extension.chargeItemResponse.factorOverride`
	6)	Jumlah yang disetujui	`ChargeItem`	`ChargeItem.extension.chargeItemResponse.quantity.value`
	7)	Total yang disetujui	`ChargeItem`	`ChargeItem.extension.chargeItemResponse.total.value`
	7)	Total yang disetujui	`ChargeItem`	`ChargeItem.extension.chargeItemResponse.total.currency`
	8)	Excess	`ChargeItem`	`ChargeItem.extension.chargeItemResponse.excess.value`
	8)	Excess	`ChargeItem`	`ChargeItem.extension.chargeItemResponse.excess.currency`
	9)	Payor	`ChargeItem`	`ChargeItem.extension.chargeItemResponse.payor`
7	Persetujuan Tindakan/Layanan				Asuransi
	a	ID Billing	`ChargeItemResponse`	`ChargeItemResponse.id`	*Pengiriman persetujuan tindakan dan layanan khusus untuk klaim primary* maupun secondary payor.**
	b	Nomor Kartu Asuransi	`ChargeItemResponse`	`ChargeItemResponse.coverage`
	c	Persetujuan Tindakan/Layanan	`ChargeItemResponse`	`ChargeItemResponse.status`
	d	Keterangan	`ChargeItemResponse`	`ChargeItemResponse.overrideReason`
	e	Biaya yang disetujui per unit	`ChargeItemResponse`	`ChargeItemResponse.unitPriceOverride.amount.value`
				`ChargeItemResponse.unitPriceOverride.amount.currency`
				`ChargeItemResponse.factorOverride`
	f	Jumlah yang disetujui	`ChargeItemResponse`	`ChargeItemResponse.quantity.value`
	g	Total yang disetujui	`ChargeItemResponse`	`ChargeItemResponse.total.amount.value`
	g	Total yang disetujui	`ChargeItemResponse`	`ChargeItemResponse.total.amount.currency`
	h	Excess	`ChargeItemResponse`	`ChargeItemResponse.excess.amount.value`
	h	Excess	`ChargeItemResponse`	`ChargeItemResponse.excess.amount.currency`
	i	Payor	`ChargeItemResponse`	`ChargeItemResponse.payor`
8	Notifikasi Status Billing				Asuransi
	a	Status Billing	`BillingStatus`	`BillingStatus.status`	*Pengiriman notifikasi status billing khusus untuk klaim secondary payor.*
	b	ID SATUSEHAT Pasien	`BillingStatus`	`BillingStatus.subject`
	c	ID Permintaan Eligibilitas Peserta	`BillingStatus`	`BillingStatus.request`
	d	Penjamin	`BillingStatus`	`BillingStatus.insurer`
	e	Penerima Status Billing	`BillingStatus`	`BillingStatus.recipient`
9	Data Invoice				Fasyankes
	a	Nama Tindakan dan Layanan	`Invoice`	`Invoice.lineItem.sequence`	*Pengiriman invoice untuk OOP, klaim primary* maupun secondary payor.**
				`Invoice.lineItem.chargeItemReference`
				`Invoice.lineItem.priceComponent.type`
				`Invoice.lineItem.priceComponent.code`
	b	Jumlah Tagihan per Tindakan dan Layanan	`Invoice`	`Invoice.lineItem.priceComponent.amount.value`
	b	Jumlah Tagihan per Tindakan dan Layanan	`Invoice`	`Invoice.lineItem.priceComponent.amount.currency`
	c	Total Tagihan	`Invoice`	`Invoice.totalNet.value`
	c	Total Tagihan	`Invoice`	`Invoice.totalNet.currency`
10	Data Klaim				Fasyankes
	a	Nomor SEP	`Claim`	`Claim.identifier`	*Pengiriman klaim khusus untuk klaim primary* maupun secondary payor.**
	a	Nomor SEP	`Claim`	`Claim.insurance.identifier`
	b	Nomor Kartu Asuransi	`Claim`	`Claim.insurance.sequence`
				`Claim.insurance.focal`
				`Claim.insurance.coverage`
	c	Diagnosis	`Claim`	`Claim.diagnosis.sequence`
	c	Diagnosis	`Claim`	`Claim.diagnosis.diagnosisReference`
	d	Tindakan	`Claim`	`Claim.procedure.sequence`
	d	Tindakan	`Claim`	`Claim.procedure.procedureReference`
	e	Invoice	`Claim`	`Claim.supportingInfo.sequence`
				`Claim.supportingInfo.category.coding.`
				`Claim.supportingInfo.valueReference`
	f	`Encounter`	`Claim`	`Claim.supportingInfo.sequence`
				`Claim.supportingInfo.category.coding.`
				`Claim.supportingInfo.valueReference`
	g	Total Klaim yang Diajukan	`Claim`	`Claim.total.value`
	g	Total Klaim yang Diajukan	`Claim`	`Claim.total.currency`
11	Respon Klaim				Asuransi
	a	Status Klaim	`ClaimResponse`	`ClaimResponse.adjudication.category`	*Pengiriman respon klaim khusus untuk klaim primary* maupun secondary payor.**
				`ClaimResponse.adjudication.reason`
				`ClaimResponse.adjudication.amount`
				`ClaimResponse.adjudication.value`
	b	Total Klaim yang Diajukan	`ClaimResponse`	`ClaimResponse.request`
	c	Total Klaim yang Disetujui sesuai Benefit	`ClaimResponse`	`ClaimResponse.total.category.coding`
				`ClaimResponse.total.amount.value`
				`ClaimResponse.total.amount.currency`
	d	Total Klaim yang Dibayarkan ke Fasyankes	`ClaimResponse`	`ClaimResponse.payment.type`
				`ClaimResponse.payment.date`
				`ClaimResponse.payment.amount.value`
				`ClaimResponse.payment.amount.currency`
	e	Total yang dibayarkan per Item oleh Asuransi	`ClaimResponse`	`ClaimRepsonse.item.itemSequence`
				`ClaimResponse.item.adjudication.category`
				`ClaimResponse.item.adjudication.reason`
				`ClaimResponse.item.adjudication.amount.currency`
				`ClaimResponse.item.adjudication.amount.value`
	f	Total Tanggungan Peserta	`ClaimResponse`	`ClaimRepsonse.item.itemSequence`
				`ClaimResponse.item.adjudication.category`
				`ClaimResponse.item.adjudication.reason`
				`ClaimResponse.item.adjudication.amount.currency`
				`ClaimResponse.item.adjudication.amount.value`
12	Notifikasi Pembayaran				Fasyankes dan Asuransi
	a	Periode Pelayanan yang Dibayarkan	`PaymentReconciliation`	`PaymentReconciliation.period.start`	*Pengiriman notifikasi pembayaran untuk OOP dikirim oleh Fasyankes dan untuk klaim primary* maupun secondary payor oleh Asuransi.**
	a	Periode Pelayanan yang Dibayarkan	`PaymentReconciliation`	`PaymentReconciliation.period.end`
	b	Disposisi Rekonsiliasi Pembayaran	`PaymentReconciliation`	`PaymentReconciliation.disposition`
	c	Tanggal Rekonsiliasi Pembayaran	`PaymentReconciliation`	`PaymentReconciliation.paymentDate`
	d	Jumlah Rekonsiliasi Pembayaran	`PaymentReconciliation`	`PaymentReconciliation.paymentAmount.value`
	d	Jumlah Rekonsiliasi Pembayaran	`PaymentReconciliation`	`PaymentReconciliation.paymentAmount.currency`
	e	Provider yang Bertanggung Jawab	`PaymentNotice`	`PaymentNotice.provider`
	f	Pihak yang Dibayar	`PaymentNotice`	`PaymentNotice.payee`
	g	Penerima Notifikasi Pembayaran	`PaymentNotice`	`PaymentNotice.recipient`
	h	Jumlah Pembayaran	`PaymentNotice`	`PaymentNotice.amount.value`
	h	Jumlah Pembayaran	`PaymentNotice`	`PaymentNotice.amount.currency`
	i	Status Pembayaran	`PaymentNotice`	`PaymentNotice.paymentStatus`
	j	ID Klaim	`PaymentNotice`	`PaymentReconciliation.detail.request`	*Khusus untuk Asuransi (primary* dan secondary payor)**
	j	ID Klaim	`PaymentNotice`	`PaymentNotice.request`
	k	ID Respon Klaim	`PaymentNotice`	`PaymentReconciliation.detail.response`
	k	ID Respon Klaim	`PaymentNotice`	`PaymentNotice.response`
	l	ID Invoice	`PaymentNotice`	`PaymentReconciliation.detail.request`	Khusus untuk Fasyankes (OOP)
	l	ID Invoice	`PaymentNotice`	`PaymentNotice.request`	Khusus untuk Fasyankes (OOP)

1. Klaim Asuransi Swasta - Primary Payor

Asuransi - Mengirimkan Data Kepesertaan

Data kepesertaan dikirimkan oleh asuransi menggunakan resource Coverage.

Pemetaan Nilai

Berikut pemetaan nilai untuk Coverage yang direpresentasikan dalam peta referensi (path) ke properti (element id) terkait:

Setiap terdapat simbol asterik * sebelum nama variabel/parameter/element FHIR yang disebutkan, maka variabel/parameter/element FHIR tersebut bersifat WAJIB, harus ada, atau pasti selalu ada, contoh: *Location.identifier.
Standar format Waktu yang digunakan dalam pengiriman data adalah UTC +00. Misalnya waktu WIB, maka format yang digunakan adalah waktu sekarang dikurangi 7, jika WITA, maka waktu sekarang dikurangi 8, dan Jika WIT, maka waktu sekarang dikurangi 9.
Contoh: Pukul 17.35 WIB tanggal 23 Agustus 2023 maka yang dikirimkan adalah waktunya perlu diubah ke UTC +00 menjadi 10.35, berarti menjadi 2023-08-23T10:35:00+00:00.
Standar format pengiriman Tanggal tidak bisa kurang dari 03 Juni 2014.

Silakan klik setiap teks variabel/parameter/element FHIR pada daftar pemetaan nilai di bawah ini (berwarna merah), untuk membaca panduan lebih detail/lanjut ke bagian yang direferensikan.

Penjelasan tipe mandatoris, deskripsi dan format pengisian dari setiap elemen data/path di dalam resource Coverage dan contoh pengiriman data atau payload dari data kepesertaan dapat dilihat dalam Postman Collection.

Pemetaan Variabel dan Terminologi Spesifik

Terminologi spesifik yang digunakan dalam pengiriman data kepesertaan melalui resource Coverage dapat dilihat dalam tabel berikut:

Tabel 3. Terminologi spesifik yang digunakan dalam pengiriman data kepesertaan melalui *resource* `Coverage`
Pemetaan Variabel Resource `Coverage`
Elemen/Path FHIR	Terminologi/Format Pengisian
1. Nomor Kartu Asuransi
`Coverage.subsriberId`	*(Tipe data string)*
2. ID SATUSEHAT Pasien
`Coverage.beneficiary`	*Reference ke resource* `Patient`**
3. Status Kepesertaan
`Coverage.status`	active	cancelled
Pilihan jawaban yang divisualisasikan	Aktif	Tidak Aktif
4. Benefit Kepesertaan
`Coverage.class.type.coding.system`	http://terminology.hl7.org/CodeSystem/coverage-class
`Coverage.class.type.coding.code`	plan
`Coverage.class.type.coding.display`	plan
`Coverage.class.value`	Lihat Lampiran 1
`Coverage.class.name`	Lihat Lampiran 1
5. Tipe `Coverage`
`Coverage.class.type.coding`	Lihat Lampiran 2
6. Pemegang Polis
`Coverage.policyHolder`	*Reference ke resource* `Organization`, `Patient`, `RelatedPerson`**

Fasyankes - Mendapatkan Data Kepesertaan

Saat pasien berkunjung ke fasyankes untuk mendapatkan pelayanan, fasyankes dapat mengetahui asuransi apa saja yang dimiliki oleh pasien untuk kemudian ditanyakan kepada pasien terkait asuransi mana yang akan digunakan dalam pelayanan kesehatannya. Fasyankes dapat melakukan pencarian dengan metode GET Coverage menggunakan parameter pencarian ID SATUSEHAT Pasien. Contoh pencarian data kepesertaan dengan metode tersebut dapat dilihat dalam Postman Collection.

Fasyankes - Mendaftarkan Kunjungan Pasien

Pengiriman data kunjungan pasien oleh fasyankes menggunakan resource Encounter.

Pemetaan nilai, pemetaan variabel dan terminologi spesifik, serta skema pengiriman data dapat merujuk ke modul pelayanan yang terkait, baik modul Resume Medis - Rawat Jalan, Pelayanan Instalasi Gawat Darurat (IGD), maupun Rawat Inap di SATUSEHAT. Contoh pengiriman data atau payload dari pengiriman data sesuai dengan resource atau use case tersebut dapat dilihat dalam Postman SATUSEHAT

Fasyankes - Mengirimkan Laporan Medis Awal

Pengiriman data laporan medis awal digunakan sebagai informasi pendukung pada saat melakukan permintaan eligibilitas peserta. Data terkait laporan medis awal perlu dikirimkan oleh fasyankes, meliputi data anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan radiologi, rencana rawat pasien, dan diagnosis awal.

Perlu menjadi perhatian untuk pengiriman pengiriman data Permintaan Pemeriksaan Penunjang selain menggunakan kode LOINC juga perlu menggunakan KPTL dalam array pada elemen ServiceRequest.code.

Fasyankes - Mengirimkan Permintaan Eligibilitas Peserta

Pengiriman data permintaan eligibilitas peserta oleh fasyankes dapat dikirimkan menggunakan resource CoverageEligibilityRequest dan QuestionnaireResponse.

Pemetaan Nilai

Pemetaan nilai QuestionnaireResponse dapat merujuk ke modul pelayanan yang terkait, baik Modul Resume Medis - Rawat Jalan, Pelayanan Instalasi Gawat Darurat (IGD), maupun Rawat Inap di SATUSEHAT. Berikut pemetaan nilai untuk CoverageEligibilityRequest yang direpresentasikan dalam peta referensi (path) ke properti (element id) terkait:

Setiap terdapat simbol asterik * sebelum nama variabel/parameter/element FHIR yang disebutkan, maka variabel/parameter/element FHIR tersebut bersifat WAJIB, harus ada, atau pasti selalu ada, contoh: *Location.identifier.
Standar format Waktu yang digunakan dalam pengiriman data adalah UTC +00. Misalnya waktu WIB, maka format yang digunakan adalah waktu sekarang dikurangi 7, jika WITA, maka waktu sekarang dikurangi 8, dan Jika WIT, maka waktu sekarang dikurangi 9.
Contoh: Pukul 17.35 WIB tanggal 23 Agustus 2023 maka yang dikirimkan adalah waktunya perlu diubah ke UTC +00 menjadi 10.35, berarti menjadi 2023-08-23T10:35:00+00:00.
Standar format pengiriman Tanggal tidak bisa kurang dari 03 Juni 2014.

Silakan klik setiap teks variabel/parameter/element FHIR pada daftar pemetaan nilai di bawah ini (berwarna merah), untuk membaca panduan lebih detail/lanjut ke bagian yang direferensikan.

Penjelasan tipe mandatoris, deskripsi dan format pengisian dari setiap elemen data/path di dalam resource CoverageEligibilityRequest dan contoh pengiriman data atau payload dari permintaan eligibilitas peserta dapat dilihat dalam Postman Collection.

Pemetaan Variabel dan Terminologi Spesifik

Terminologi spesifik yang digunakan dalam pengiriman data permintaan eligibilitas peserta melalui resource CoverageEligibilityRequest dapat dilihat dalam tabel berikut:

Tabel 4. Terminologi spesifik yang digunakan dalam pengiriman data permintaan eligibilitas peserta melalui *resource* `CoverageEligibilityRequest` dan `QuestionnaireResponse`
Pemetaan Variabel Resource `CoverageEligibilityRequest` dan `QuestionnaireResponse`
Elemen/Path FHIR	Terminologi/Format Pengisian
1. Nomor Kartu Asuransi
`CoverageEligibilityRequest.identifier.system`	https://sys-ids.kemkes.go.id/insurance-number/{org_id}
`CoverageEligibilityRequest.identifier.value`	*(Tipe data string)*
`CoverageEligibilityRequest.insurance.focal`	*(Tipe data boolean)*
`CoverageEligibilityRequest.insurance.coverage`	*Reference ke resource* `Coverage`**
2. Tanggal SEP
`CoverageEligibilityRequest.identifier.period`	(Tipe data _dateTime)_
3. ID SATUSEHAT Pasien
`CoverageEligibilityRequest.patient`	*Reference ke resource* `Patient` - ID SATUSEHAT Pasien**
4. User Pembuat SEP
`CoverageEligibilityRequest.enterer`	*Reference ke resource* `Practitioner` - ID SATUSEHAT Practitioner**
5. Surat Perintah Rawat Inap
`CoverageEligibilityRequest.supportingInfo.sequence`	*(Tipe data positiveInt) → 1*
`CoverageEligibilityRequest.supportingInfo.information`	*Reference ke resource* `ServiceRequest`**
6. Anamnesis
`CoverageEligibilityRequest.supportingInfo.sequence`	*(Tipe data positiveInt) → 2 - (running number, terkumpul sebagai urutan kedua dari kumpulan reference)**
`CoverageEligibilityRequest.supportingInfo.information`	*Reference ke resource* `Condition`, `Medication Statement`, dan `AllergyIntolerance`**
7. Pemeriksaan Fisik
`CoverageEligibilityRequest.supportingInfo.sequence`	*(Tipe data positiveInt) → 3 - (running number, terkumpul sebagai urutan ketiga dari kumpulan reference)**
`CoverageEligibilityRequest.supportingInfo.information`	*Reference ke resource* `Observation`**
8. Pemeriksaan Laboratorium
`CoverageEligibilityRequest.supportingInfo.sequence`	*(Tipe data positiveInt) → 4 - (running number, terkumpul sebagai urutan keempat dari kumpulan reference)**
`CoverageEligibilityRequest.supportingInfo.information`	*Reference ke resource* `Observation` dan `DiagnosticReport`**
9. Pemeriksaan Radiologi
`CoverageEligibilityRequest.supportingInfo.sequence`	*(Tipe data positiveInt) → 5 - (running number, terkumpul sebagai urutan keempat dari kumpulan reference)**
`CoverageEligibilityRequest.supportingInfo.information`	*Reference ke resource* `Observation` dan `DiagnosticReport`**
10. Rencana Rawat Pasien
`CoverageEligibilityRequest.supportingInfo.sequence`	*(Tipe data positiveInt) → 6 - (running number, terkumpul sebagai urutan keenam dari kumpulan reference)**
`CoverageEligibilityRequest.supportingInfo.information`	*Reference ke resource* `CarePlan`**
11. Diagnosis Awal
`CoverageEligibilityRequest.supportingInfo.sequence`	*(Tipe data positiveInt) → 7 - (running number, terkumpul sebagai urutan ketujuh dari kumpulan reference)**
`CoverageEligibilityRequest.supportingInfo.information`	*Reference ke resource* `Condition`**
12. Jenis Pelayanan
`CoverageEligibilityRequest.contained.resourceType`	`QuestionnaireResponse`
`QuestionnaireResponse.questionnaire`	https://fhir.kemkes.go.id/Questionnaire/Q0018
`QuestionnaireResponse.item.text`	Jenis Pelayanan
`QuestionnaireResponse.item.linkId`	1
`QuestionnaireResponse.item.answer.valueCoding`	Lihat Lampiran 3
13. ID Dokter
`CoverageEligibilityRequest.contained.resourceType`	`QuestionnaireResponse`
`QuestionnaireResponse.questionnaire`	https://fhir.kemkes.go.id/Questionnaire/Q0018
`QuestionnaireResponse.item.text`	ID Dokter
`QuestionnaireResponse.item.linkId`	2
`QuestionnaireResponse.item.answer.valuReference`	*Reference ke resource* `Practitioner` - ID SATUSEHAT Practitioner**
14. Poli Tujuan
`CoverageEligibilityRequest.contained.resourceType`	`QuestionnaireResponse`
`QuestionnaireResponse.questionnaire`	https://fhir.kemkes.go.id/Questionnaire/Q0018
`QuestionnaireResponse.item.text`	Poli Tujuan
`QuestionnaireResponse.item.linkId`	3
`QuestionnaireResponse.item.answer.valueCoding`	Lihat Standar Terminologi atau Lampiran Terminologi Poli Tujuan
15. Sub Jenis Pelayanan
`CoverageEligibilityRequest.contained.resourceType`	`QuestionnaireResponse`
`QuestionnaireResponse.questionnaire`	https://fhir.kemkes.go.id/Questionnaire/Q0018
`QuestionnaireResponse.item.text`	Sub Jenis Pelayanan
`QuestionnaireResponse.item.linkId`	4
`QuestionnaireResponse.item.answer.valueCoding.system`	http://terminology.kemkes.go.id/CodeSystem/clinical-term
`QuestionnaireResponse.item.answer.valueCoding.code`	QRI000037		QRI000042
`QuestionnaireResponse.item.answer.valueCoding.display`	Pre Hospitalization		Post Hospitalization
16. Asuransi Kesehatan Tambahan (AKT)
`CoverageEligibilityRequest.contained.resourceType`	`QuestionnaireResponse`
`QuestionnaireResponse.questionnaire`	https://fhir.kemkes.go.id/Questionnaire/Q0018
`QuestionnaireResponse.item.text`	Asuransi Kesehatan Tambahan
`QuestionnaireResponse.item.linkId`	5
`QuestionnaireResponse.item.answer.valueBoolean`	*(Tipe data boolean)*
a. ID Asuransi
`CoverageEligibilityRequest.contained.resourceType`	`QuestionnaireResponse`
`QuestionnaireResponse.questionnaire`	https://fhir.kemkes.go.id/Questionnaire/Q0018
`QuestionnaireResponse.item.item.text`	ID Asuransi
`QuestionnaireResponse.item.item.linkId`	5.1
`QuestionnaireResponse.item.item.answer.valuReference`	*Reference ke resource* `Coverage`**
17. Pernyataan Alasan Peserta Menempati Kamar Tidak Sesuai Haknya
`CoverageEligibilityRequest.contained.resourceType`	`QuestionnaireResponse`
`QuestionnaireResponse.questionnaire`	https://fhir.kemkes.go.id/Questionnaire/Q0018
`QuestionnaireResponse.item.text`	Pernyataan Alasan Peserta Menempati Kamar Tidak Sesuai Haknya
`QuestionnaireResponse.item.linkId`	6
`QuestionnaireResponse.item.answer.valueCoding.system`	http://terminology.kemkes.go.id/CodeSystem/clinical-term
`QuestionnaireResponse.item.answer.valueCoding.code`	QRI000039	QRI000040	QRI000041
`QuestionnaireResponse.item.answer.valueCoding.display`	Kamar Penuh	Kamar Tidak Tersedia	Atas Permintaan Sendiri (APS)
18. Informasi Lainnya
`CoverageEligibilityRequest.contained.resourceType`	`QuestionnaireResponse`
`QuestionnaireResponse.questionnaire`	https://fhir.kemkes.go.id/Questionnaire/Q0018
`QuestionnaireResponse.item.text`	Sub Jenis Pelayanan
`QuestionnaireResponse.item.linkId`	7
`QuestionnaireResponse.item.answer.valueString`	*(Tipe data string)*

Asuransi - Mendapatkan Permintaan Eligibilitas Peserta

Asuransi dapat mengetahui adanya permintaan eligibilitas peserta dari fasyankes melalui mekanisme webhook. Melalui mekanisme tersebut, asuransi dapat mengetahui detail permintaan eligibilitas peserta untuk proses verifikasi sebagaimana pada Bab 1.5.2 Pemetaan Variabel dan Terminologi Spesifik. Ketentuan mekanisme webhook dapat dilihat pada pada Bab 4 Mekanisme Webhook.

Selain itu, asuransi juga dapat melakukan pencarian secara manual dengan metode GET CoverageEligibilityRequest Everything. Melalui metode tersebut, asuransi yang menjadi primary payor mendapatkan data permintaan eligibilitas peserta beserta seluruh data pendukung pada supporting Info yaitu RME terkait Laporan Medis Awal. Contoh pencarian data permintaan eligibilitas peserta dengan metode tersebut dapat dilihat dalam Postman Collection.

Asuransi - Mengirimkan Respon Eligibilitas Peserta

Pengiriman data respon eligibilitas peserta dapat dikirimkan oleh asuransi menggunakan resource CoverageEligibilityResponse.

Pemetaan Nilai

Berikut pemetaan nilai untuk CoverageEligibilityResponse yang direpresentasikan dalam peta referensi (path) ke properti (element id) terkait:

Setiap terdapat simbol asterik * sebelum nama variabel/parameter/element FHIR yang disebutkan, maka variabel/parameter/element FHIR tersebut bersifat WAJIB, harus ada, atau pasti selalu ada, contoh: *Location.identifier.
Standar format Waktu yang digunakan dalam pengiriman data adalah UTC +00. Misalnya waktu WIB, maka format yang digunakan adalah waktu sekarang dikurangi 7, jika WITA, maka waktu sekarang dikurangi 8, dan Jika WIT, maka waktu sekarang dikurangi 9.
Contoh: Pukul 17.35 WIB tanggal 23 Agustus 2023 maka yang dikirimkan adalah waktunya perlu diubah ke UTC +00 menjadi 10.35, berarti menjadi 2023-08-23T10:35:00+00:00.
Standar format pengiriman Tanggal tidak bisa kurang dari 03 Juni 2014.

Silakan klik setiap teks variabel/parameter/element FHIR pada daftar pemetaan nilai di bawah ini (berwarna merah), untuk membaca panduan lebih detail/lanjut ke bagian yang direferensikan.

Penjelasan tipe mandatoris, deskripsi dan format pengisian dari setiap elemen data/path di dalam resource CoverageEligibilityResponse dan contoh pengiriman data atau payload dari respon eligibilitas peserta dapat dilihat dalam Postman Collection.

Pemetaan Variabel dan Terminologi Spesifik

Terminologi spesifik yang digunakan dalam pengiriman data respon eligibilitas peserta melalui resource CoverageEligibilityResponse dapat dilihat dalam tabel berikut:

Tabel 5. Terminologi spesifik yang digunakan dalam pengiriman data respon eligibilitas peserta melalui *resource* `CoverageEligibilityResponse`
Pemetaan Variabel Resource `CoverageEligibilityResponse`
Elemen/Path FHIR	Terminologi/Format Pengisian
1. Nomor SEP
`CoverageEligibilityResponse.identifier.use.coding.system`	http://hl7.org/fhir/identifier-use
`CoverageEligibilityResponse.identifier.use.coding.code`	official
`CoverageEligibilityResponse.identifier.use.coding.display`	Official
`CoverageEligibilityResponse.identifier.type.coding.system`	http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v2-0203
`CoverageEligibilityResponse.identifier.type.coding.code`	National Insurance Payor Identifier (Payor)
`CoverageEligibilityResponse.identifier.type.coding.display`	NIIP
`CoverageEligibilityResponse.identifier.system`	http://sys-ids.kemkes.go.id/claim-number
`CoverageEligibilityResponse.identifier.value`	*(Tipe data string)*
2. Tanggal SEP
`CoverageEligibilityResponse.identifier.period`	*(Tipe data dateTime)*
3. Jenis Pelayanan
`CoverageEligibilityResponse.request`	*Reference ke resource* `CoverageEligibilityRequest`**
4. Penjamin
`CoverageEligibilityResponse.insurer`	*Reference ke resource* `Organization` - ID SATUSEHAT Asuransi**
5. Asuransi
`CoverageEligibilityResponse.insurance.coverage`	*Reference ke resource* `Coverage`**
6. ID SATUSEHAT Pasien
`CoverageEligibilityResponse.patient`	*Reference ke resource* `Patient` - ID SATUSEHAT Pasien**
7. Status Eligibilitas
`CoverageEligibilityResponse.extension.eligibilityStatus.coding.system`	http://snomed.info/sct	http://snomed.info/sct	http://terminology.kemkes.go.id/CodeSystem/coverageEligibilityResponse-eligibilityStatus
`CoverageEligibilityResponse.extension.eligibilityStatus.coding.code`	161040006	224194003	CER000003
`CoverageEligibilityResponse.extension.eligibilityStatus.coding.display`	Entitled to benefits	Not entitled to benefits	Status Eligibilitas Perlu Konfirmasi
8. Catatan
`CoverageEligibilityResponse.disposition`	*(Tipe data string)*
9. Harga Kamar
`CoverageEligibilityResponse.insurance.item.benefit.type.coding.system`	http://terminology.hl7.org/CodeSystem/benefit-type
`CoverageEligibilityResponse.insurance.item.benefit.type.coding.code`	room
`CoverageEligibilityResponse.insurance.item.benefit.type.coding.display`	Room
`CoverageEligibilityResponse.insurance.item.benefit.allowedMoney.value`	(Tipe data _decimal)_
`CoverageEligibilityResponse.insurance.item.benefit.allowedMoney.currency`	IDR
10. Policy Class
`CoverageEligibilityResponse.extension.policyClass.valueCodeableCondpet.coding`	Lihat Lampiran 1
11. Excess Policy Class
`CoverageEligibilityResponse.extension.excessPolicyClass.valueCodeableCondpet.coding.system`	http://terminology.kemkes.go.id/CodeSystem/coverageEligibilityResponse-excessPolicyClass
`CoverageEligibilityResponse.extension.excessPolicyClass.valueCodeableCondpet.coding.code`	CER000001		CER000002
`CoverageEligibilityResponse.extension.excessPolicyClas./valueCodeableCondpet.coding.display`	Ditagih di tempat		Dijaminkan dahulu
12. Detail Dijaminkan Dahulu
`CoverageEligibilityResponse.extension.excessStatement.url`	non-med	aps	exception	excess
Keterangan	Ekses klaim karena non medis ditanggung terlebih dahulu	Ekses klaim karena APS untuk kenaikan kelas kamar ditanggung terlebih dahulu	Ekses klaim karena pengecualian polis ditanggung terlebih dahulu	Ekses klaim karena melebihi batasan manfaat ditanggung terlebih dahulu
`CoverageEligibilityResponse.extension.excessStatement.valueBoolean`	*(Tipe data boolean)*

Fasyankes - Mendapatkan Respon Eligibilitas Peserta

Fasyankes dapat mengetahui respon eligibilitas peserta dari asuransi melalui mekanisme webhook. Ketentuan mekanisme webhook dapat dilihat pada Bab 4 Mekanisme Webhook. Hasil respon eligibilitas peserta yang penting bagi fasyankes adalah adanya Nomor Surat Eligibilitas Peserta (SEP) pada CoverageEligibilityResponse.identifier dengan codesystem http://sys-ids.kemkes.go.id/claim-number/{{org-id}}. Nomor SEP berguna sebagai jaminan bahwa pasien dapat menggunakan fasilitas pelayanan kesehatan dari asuransi sesuai dengan benefitnya. Oleh karena itu, apabila hasil verifikasi tidak disetujui maka Nomor SEP tidak akan terbentuk sehingga pasien tidak bisa menggunakan fasilitas dari asuransi. Data respon eligibilitas yang lainnya dapat dilihat oleh fasyankes pada Bab 1.7.2 Pemetaan Variabel dan Terminologi Spesifik.

Selain itu, fasyankes juga dapat melakukan pencarian dengan metode GET CoverageEligibilityResponse dengan parameter request yaitu ID CoverageEligibilityRequest. Contoh pencarian data respon eligibilitas peserta dengan metode tersebut dapat dilihat dalam Postman Collection.

Fasyankes - Mengirimkan Data Akun

Pengiriman data akun dapat dikirimkan oleh fasyankes menggunakan resource Account. Resource tersebut menjadi acuan untuk akun tujuan pada saat proses pembayaran.

Pemetaan Nilai

Berikut pemetaan nilai untuk Account yang direpresentasikan dalam peta referensi (path) ke properti (element id) terkait, untuk konteks data organisasi akun billing:

Setiap terdapat simbol asterik * sebelum nama variabel/parameter/element FHIR yang disebutkan, maka variabel/parameter/element FHIR tersebut bersifat WAJIB, harus ada, atau pasti selalu ada, contoh: *Location.identifier.
Standar format Waktu yang digunakan dalam pengiriman data adalah UTC +00. Misalnya waktu WIB, maka format yang digunakan adalah waktu sekarang dikurangi 7, jika WITA, maka waktu sekarang dikurangi 8, dan Jika WIT, maka waktu sekarang dikurangi 9.
Contoh: Pukul 17.35 WIB tanggal 23 Agustus 2023 maka yang dikirimkan adalah waktunya perlu diubah ke UTC +00 menjadi 10.35, berarti menjadi 2023-08-23T10:35:00+00:00.
Standar format pengiriman Tanggal tidak bisa kurang dari 03 Juni 2014.

Silakan klik setiap teks variabel/parameter/element FHIR pada daftar pemetaan nilai di bawah ini (berwarna merah), untuk membaca panduan lebih detail/lanjut ke bagian yang direferensikan.

Penjelasan tipe mandatoris, deskripsi dan format pengisian dari setiap elemen data/path di dalam resource Account dan contoh pengiriman data atau payload dari data akun dapat dilihat dalam Postman Collection.

Pemetaan Variabel dan Terminologi Spesifik

Terminologi spesifik yang digunakan dalam pengiriman data akun melalui resource Account dapat dilihat dalam tabel berikut:

Tabel 6. Terminologi spesifik yang digunakan dalam pengiriman data akun melalui *resource* `Account`
Pemetaan Variabel Resource `Account`
Elemen/Path FHIR	Terminologi/Format Pengisian
1. Tipe Akun
`Account.type.coding.system`	http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-ActCode
`Account.type.coding.code`	PBILLACCT
`Account.type.coding.display`	patient billing account
2. ID SATUSEHAT Pasien
`Account.subject`	*Reference ke resource* `Patient` - ID SATUSEHAT Pasien**
3. Tanggal Mulai Pelayanan
`Account.servicedPeriod.start`	*(Tipe data dateTime)*
4. Tanggal Selesai Pelayanan
`Account.servicedPeriod.end`	*(Tipe data dateTime)*
5. Nomor Kartu Asuransi
`Account.coverage.coverage`	*Reference ke resource* `Coverage` pada path `Coverage.subscriberId`**
`Account.coverage.priority`	*(Tipe data positiveInt)*

Setelah pengiriman data akun melalui resource Account maka fasyankes perlu melakukan pembaharuan Encounter dengan ID Account terkait yaitu dengan metode PATCH Encounter dengan elemen account. Contoh pembaharuan Encounter dengan ID Account dapat dilihat dalam Postman Collection.

Fasyankes - Mengirimkan Data Billing

Pengiriman data billing dapat dikirimkan oleh fasyankes menggunakan resource ChargeItem.

Pemetaan Nilai

Berikut pemetaan nilai untuk ChargeItem yang direpresentasikan dalam peta referensi (path) ke properti (element id) terkait:

Setiap terdapat simbol asterik * sebelum nama variabel/parameter/element FHIR yang disebutkan, maka variabel/parameter/element FHIR tersebut bersifat WAJIB, harus ada, atau pasti selalu ada, contoh: *Location.identifier.
Standar format Waktu yang digunakan dalam pengiriman data adalah UTC +00. Misalnya waktu WIB, maka format yang digunakan adalah waktu sekarang dikurangi 7, jika WITA, maka waktu sekarang dikurangi 8, dan Jika WIT, maka waktu sekarang dikurangi 9.
Contoh: Pukul 17.35 WIB tanggal 23 Agustus 2023 maka yang dikirimkan adalah waktunya perlu diubah ke UTC +00 menjadi 10.35, berarti menjadi 2023-08-23T10:35:00+00:00.
Standar format pengiriman Tanggal tidak bisa kurang dari 03 Juni 2014.

Silakan klik setiap teks variabel/parameter/element FHIR pada daftar pemetaan nilai di bawah ini (berwarna merah), untuk membaca panduan lebih detail/lanjut ke bagian yang direferensikan.

Penjelasan tipe mandatoris, deskripsi dan format pengisian dari setiap elemen data/path di dalam resource ChargeItem dan contoh pengiriman data atau payload dari data tarif dapat dilihat dalam Postman Collection.

Pemetaan Variabel dan Terminologi Spesifik

Terminologi spesifik yang digunakan dalam pengiriman data billing melalui resource ChargeItem dapat dilihat dalam tabel berikut:

Tabel 7. Terminologi spesifik yang digunakan dalam pengiriman data billing melalui *resource* `ChargeItem`
Pemetaan Variabel Resource ChargeItem
Elemen/Path FHIR	Terminologi/Format Pengisian
1. Nama Tindakan / Layanan
`ChargeItem.code.coding.system`	http://sys-ids.kemkes.go.id/kfa	http://terminology.kemkes.go.id/CodeSystem/kptl
`ChargeItem.code.coding.code`	Kode KFA	Kode KPTL
`ChargeItem.code.coding.display`	Deskripsi Kode KFA	Deskripsi Kode KPTL
Catatan: Khusus untuk KFA terkait dengan Alat Kesehatan (Alkes), untuk sementara dapat menggunakan kode khusus yaitu kode 32999999 (Kode Produk Virtual) dan 33999999 (Kode Produk Aktual) untuk semua Alkes dengan menggunakan display yang sesuai dengan Alkes yang digunakan pada pelayanan yang diberikan kepada pasien. Penggunaan kode KFA terkait Alkes untuk kode yang sesungguhnya akan diinformasikan lebih lanjut ketika sudah dapat dipublikasikan.
2. Jumlah Tindakan/Layanan yang Diberikan
`ChargeItem.quantity.value`	*(Tipe data decimal)*
3. Tarif per Item Tindakan / Layanan
`ChargeItem.extension.unitPrice.valueMoney.value`	*(Tipe data decimal)*
`ChargeItem.extension.unitPrice.valueMoney.currency`	IDR
4. Total Tarif Tindakan/Layanan
`ChargeItem.extension.totalPrice.valueMoney.value`	*(Tipe data decimal)*
`ChargeItem.extension.totalPrice.valueMoney.currency`	IDR
5. Petugas yang Melakukan Tindakan/Layanan
`ChargeItem.performer.function.coding`	Lihat Lampiran 4
`ChargeItem.performer.actor`	Reference ke `Practitioner` - ID SATUSEHAT Practitioner

Asuransi - Mendapatkan Data Billing

Asuransi dapat mengetahui adanya permintaan untuk persetujuan billing menggunakan mekanisme webhook. Ketentuan mekanisme webhook dapat dilihat pada pada Bab 4 Mekanisme Webhook. Data tarif yang dikirimkan oleh fasyankes dapat dilihat oleh asuransi sebagaimana pada Bab 1.10.2 Pemetaan Variabel dan Terminologi Spesifik.

Selain itu, asuransi juga dapat melakukan pencarian dengan metode GET ChargeItem dengan ID ChargeItem. Contoh pencarian data dengan metode tersebut dapat dilihat dalam Postman Collection.

Asuransi - Mengirimkan Persetujuan Tindakan dan Layanan

Asuransi dapat merespon pengajuan billing untuk persetujuan tindakan dan layanan menggunakan NON FHIR JSON ChargeItemResponse.

Pemetaan Nilai

Berikut pemetaan nilai untuk ChargeItemResponse yang direpresentasikan dalam peta referensi (path) ke properti (element id) terkait:

Setiap terdapat simbol asterik * sebelum nama variabel/parameter/element FHIR yang disebutkan, maka variabel/parameter/element FHIR tersebut bersifat WAJIB, harus ada, atau pasti selalu ada, contoh: *Location.identifier.
Standar format Waktu yang digunakan dalam pengiriman data adalah UTC +00. Misalnya waktu WIB, maka format yang digunakan adalah waktu sekarang dikurangi 7, jika WITA, maka waktu sekarang dikurangi 8, dan Jika WIT, maka waktu sekarang dikurangi 9.
Contoh: Pukul 17.35 WIB tanggal 23 Agustus 2023 maka yang dikirimkan adalah waktunya perlu diubah ke UTC +00 menjadi 10.35, berarti menjadi 2023-08-23T10:35:00+00:00.
Standar format pengiriman Tanggal tidak bisa kurang dari 03 Juni 2014.

Silakan klik setiap teks variabel/parameter/element FHIR pada daftar pemetaan nilai di bawah ini (berwarna merah), untuk membaca panduan lebih detail/lanjut ke bagian yang direferensikan.

Penjelasan tipe mandatoris, deskripsi dan format pengisian dari setiap elemen data/path di dalam NON FHIR JSON ChargeItemResponse dan contoh pengiriman data atau payload dari respon data billing dapat dilihat dalam Postman Collection.

Pemetaan Variabel dan Terminologi Spesifik

Terminologi spesifik yang digunakan dalam pengiriman data persetujuan tindakan dan layanan melalui NON FHIR JSON ChargeItemResponse dapat dilihat dalam tabel berikut:

Tabel 8. Terminologi spesifik yang digunakan dalam pengiriman data persetujuan tindakan dan layanan melalui NON FHIR JSON `ChargeItemResponse`
Pemetaan Variabel NON FHIR JSON `ChargeItemResponse`
Elemen/Path FHIR	Terminologi/Format Pengisian
1. ID Billing
`ChargeItemResponse.id`	(Tipe data id)
2. Nomor Kartu Asuransi
`ChargeItemResponse.coverage`	*Reference ke resource* `Coverage`**
3. Persetujuan Tindakan/Layanan
`ChargeItemResponse.status.coding.system`	http://terminology.kemkes.go.id/CodeSystem/chargeItemResponse-status
`ChargeItemResponse.status.coding.code`	CIR000001	CIR000002	CIR000003
`ChargeItemResponse.status.coding.display`	Dijamin	Item Tarif Perlu Konfirmasi	Tidak Dijamin
4. Keterangan
`ChargeItemResponse.overrideReason`	*(Tipe data string)*
5. Biaya yang disetujui per unit
`ChargeItemResponse.unitPriceOverride.amount.value`	*(Tipe data decimal)*
`ChargeItemResponse.unitPriceOverride.amount.currency`	IDR
`ChargeItemResponse.factorOverride`	*(Tipe data decimal)*
6. Jumlah yang disetujui
`ChargeItemResponse.quantity.value`	*(Tipe data decimal)*
7. Total yang disetujui
`ChargeItemResponse.total.amount.value`	*(Tipe data decimal)*
`ChargeItemResponse.total.amount.currency`	IDR
8. Excess
`ChargeItemResponse.excess.amount.value`	*(Tipe data decimal)*
`ChargeItemResponse.excess.amount.currency`	IDR
9. Payor
`ChargeItemResponse.payor`	*Reference ke resource* `Organization` - ID SATUSEHAT Asuransi**

Fasyankes - Mendapatkan Respon Persetujuan Tindakan dan Layanan

Fasyankes dapat mengetahui respon billing untuk persetujuan tindakan dan layanan menggunakan mekanisme webhook. Ketentuan mekanisme webhook dapat dilihat pada Bab 4 Mekanisme Webhook. Selain itu, fasyankes juga dapat melakukan pencarian dengan metode GET ChargeItem dengan ID ChargeItem. Contoh pencarian dengan metode tersebut dapat dilihat dalam Postman Collection.

Fasyankes dapat melihat respon billing pada resource ChargeItem pada elemen extension.chargeItemResponse. Dalam hal ini, setiap variabel yang dikirimkan menggunakan NON FHIR JSON ChargeItemResponse akan di`PATCH` secara otomatis ke ID ChargeItem yang terkait. Respon persetujuan dari primary payor menjadi sequence pertama dan seterusnya ketika data billing terkait direspon oleh secondary payor maka menjadi sequence kedua. Berikut pemetaan variabel yang dapat digunakan oleh fasyankes untuk melihat respon persetujuan tindakan dan layanan pada resource ChargeItem.

Tabel 9. Terminologi spesifik yang digunakan fasyankes untuk mendapatkan respon persetujuan tindakan dan layanan melalui *resource* `ChargeItem`
Pemetaan Variabel Resource `ChargeItem`
Elemen/Path FHIR	Terminologi/Format Pengisian
1. ID Billing
`ChargeItem.extension.chargeItemResponse.identifier`	(Tipe data id)
2. Nomor Kartu Asuransi
`ChargeItem.extension.chargeItemResponse.coverage`	*Reference ke resource* `Coverage`**
3. Persetujuan Tindakan dan Layanan
`ChargeItem.extension.chargeItemResponse.status.coding.system`	http://terminology.kemkes.go.id/CodeSystem/chargeItemResponse-status
`ChargeItem.extension.chargeItemResponse.status.coding.code`	CIR000001	CIR000002	CIR000003
`ChargeItem.extension.chargeItemResponse.status.coding.display`	Dijamin	Item Tarif Perlu Konfirmasi	Tidak Dijamin
4. Keterangan
`ChargeItem.extension.chargeItemResponse.overrideReason`	*(Tipe data string)*
5. Biaya yang disetujui per unit
`ChargeItem.extension.chargeItemResponse.unitPriceOverride.value`	*(Tipe data decimal)*
`ChargeItem.extension.chargeItemResponse.unitPriceOverride.currency`	IDR
`ChargeItem.extension.chargeItemResponse.factorOverride`	*(Tipe data decimal)*
6. Jumlah yang disetujui
`ChargeItem.extension.chargeItemResponse.quantity`	*(Tipe data decimal)*
7. Total yang disetujui
`ChargeItem.extension.chargeItemResponse.total.value`	*(Tipe data decimal)*
`ChargeItem.extension.chargeItemResponse.total.currency`	IDR
8. Excess
`ChargeItem.extension.chargeItemResponse.excess.value`	*(Tipe data decimal)*
`ChargeItem.extension.chargeItemResponse.excess.currency`	IDR
9. Payor
`ChargeItem.extension.chargeItemResponse.payor`	*Reference ke resource* `Organization` - ID SATUSEHAT Asuransi**

Fasyankes - Mengirimkan Data Medis

Pengiriman data medis digunakan sebagai dasar verifikasi untuk klaim. Dalam hal ini, semua informasi medis dalam perawatan pasien perlu dikirimkan mulai dari pasien datang hingga pasien pulang.

Fasyankes - Mengirimkan Invoice

Pengiriman data mengenai tagihan rincian biaya kesehatan dapat dikirimkan menggunakan resource Invoice. Nilai tagihan yang dikirimkan adalah yang sesuai dengan nilai yang disetujui oleh asuransi.

Pemetaan Nilai

Berikut pemetaan nilai untuk Invoice yang direpresentasikan dalam peta referensi (path) ke properti (element id) terkait, untuk konteks data organisasi akun billing:

Setiap terdapat simbol asterik * sebelum nama variabel/parameter/element FHIR yang disebutkan, maka variabel/parameter/element FHIR tersebut bersifat WAJIB, harus ada, atau pasti selalu ada, contoh: *Location.identifier.
Standar format Waktu yang digunakan dalam pengiriman data adalah UTC +00. Misalnya waktu WIB, maka format yang digunakan adalah waktu sekarang dikurangi 7, jika WITA, maka waktu sekarang dikurangi 8, dan Jika WIT, maka waktu sekarang dikurangi 9.
Contoh: Pukul 17.35 WIB tanggal 23 Agustus 2023 maka yang dikirimkan adalah waktunya perlu diubah ke UTC +00 menjadi 10.35, berarti menjadi 2023-08-23T10:35:00+00:00.
Standar format pengiriman Tanggal tidak bisa kurang dari 03 Juni 2014.

Silakan klik setiap teks variabel/parameter/element FHIR pada daftar pemetaan nilai di bawah ini (berwarna merah), untuk membaca panduan lebih detail/lanjut ke bagian yang direferensikan.

Penjelasan tipe mandatoris, deskripsi dan format pengisian dari setiap elemen data/path di dalam resource Invoice dan contoh pengiriman data atau payload dari data invoice dapat dilihat dalam Postman Collection.

Pemetaan Variabel dan Terminologi Spesifik

Terminologi spesifik yang digunakan dalam pengiriman data invoice melalui resource Invoice dapat dilihat dalam tabel berikut:

Tabel 10. Terminologi spesifik yang digunakan dalam pengiriman data invoice melalui *resource* `Invoice`
Pemetaan Variabel Resource `ChargeItem`
Elemen/Path FHIR	Terminologi/Format Pengisian
1. Nama Tindakan dan Layanan
`Invoice.lineItem.chargeItemReference`	*Reference ke resource* `ChargeItem`**
`Invoice.lineItem.priceComponent.type`	surcharge
`Invoice.lineItem.priceComponent.code.coding.system`	http://sys-ids.kemkes.go.id/kfa	http://terminology.kemkes.go.id/CodeSystem/kptl
`Invoice.lineItem.priceComponent.code.coding.code`	Kode KFA	Kode KPTL
`Invoice.lineItem.priceComponent.code.coding.display`	Deskripsi Kode KFA	Deskripsi Kode KPTL
Catatan: Khusus untuk KFA terkait dengan Alat Kesehatan (Alkes), untuk sementara dapat menggunakan kode khusus yaitu kode 32999999 (Kode Produk Virtual) dan 33999999 (Kode Produk Aktual) untuk semua Alkes dengan menggunakan display yang sesuai dengan Alkes yang digunakan pada pelayanan yang diberikan kepada pasien. Penggunaan kode KFA terkait Alkes untuk kode yang sesungguhnya akan diinformasikan lebih lanjut ketika sudah dapat dipublikasikan.
2. Jumlah Tagihan per Tindakan dan Layanan
`Invoice.lineItem.priceComponent.amount.value`	*(Tipe data decimal)*
`Invoice.lineItem.priceComponent.amount.currency`	IDR
3. Total Tagihan
`Invoice.totalNet.value`	*(Tipe data decimal)*
`Invoice.totalNet.currency`	IDR

Fasyankes - Mengajukan Klaim

Pengiriman data pengajuan klaim oleh fasyankes ke asuransi dapat dilakukan dengan menggunakan resource Claim.

Pemetaan Nilai

Berikut pemetaan nilai untuk Claim yang direpresentasikan dalam peta referensi (path) ke properti (element id) terkait, untuk konteks data klaim.

Setiap terdapat simbol asterik * sebelum nama variabel/parameter/element FHIR yang disebutkan, maka variabel/parameter/element FHIR tersebut bersifat WAJIB, harus ada, atau pasti selalu ada, contoh: *Location.identifier.
Standar format Waktu yang digunakan dalam pengiriman data adalah UTC +00. Misalnya waktu WIB, maka format yang digunakan adalah waktu sekarang dikurangi 7, jika WITA, maka waktu sekarang dikurangi 8, dan Jika WIT, maka waktu sekarang dikurangi 9.
Contoh: Pukul 17.35 WIB tanggal 23 Agustus 2023 maka yang dikirimkan adalah waktunya perlu diubah ke UTC +00 menjadi 10.35, berarti menjadi 2023-08-23T10:35:00+00:00.
Standar format pengiriman Tanggal tidak bisa kurang dari 03 Juni 2014.

Silakan klik setiap teks variabel/parameter/element FHIR pada daftar pemetaan nilai di bawah ini (berwarna merah), untuk membaca panduan lebih detail/lanjut ke bagian yang direferensikan.

Penjelasan tipe mandatoris, deskripsi dan format pengisian dari setiap elemen data/path di dalam resource Claim dan contoh pengiriman data atau payload dari pengajuan klaim dapat dilihat dalam Postman Collection.

Pemetaan Variabel dan Terminologi Spesifik

Terminologi spesifik yang digunakan dalam pengiriman data klaim melalui resource Claim dapat dilihat dalam tabel berikut:

Tabel 11. Terminologi spesifik yang digunakan dalam pengiriman data klaim melalui *resource* `Claim`
Pemetaan Variabel Resource `Claim`
Elemen/Path FHIR	Terminologi/Format Pengisian
1. Nomor SEP
`Claim.identifier.system`	http://sys-ids.kemkes.go.id/claim-number/{{organizatio n-satusehat-id}}
`Claim.identifier.value`	*(Tipe data string)*
2. Nomor Kartu Asuransi
`Claim.insurance.coverage`	*Reference ke resource* `Coverage`**
3. Diagnosis
`Claim.diagnosis.diagnosisReference`	*Reference ke resource* `Condition`**
4. Tindakan
`Claim.procedure.procedureReference`	*Reference ke resource* `Procedure`**
5. Total Klaim yang Diajukan
`Claim.total.value`	*(Tipe data decimal)*
`Claim.total.currency`	IDR
6. Invoice
`Claim.supportingInfo.sequence`	(Tipe data positiveInt)
`Claim.supportingInfo.category.coding.system`	http://terminology.kemkes.go.id/CodeSystem/claiminformationcategory
`Claim.supportingInfo.category.coding.code`	invoice
`Claim.supportingInfo.category.coding.display`	Invoice
`Claim.supportingInfo.valueReference`	*Reference ke resource* `Invoice`**
7. `Encounter`
`Claim.supportingInfo.sequence`	(Tipe data positiveInt)
`Claim.supportingInfo.category.coding.system`	http://terminology.kemkes.go.id/CodeSystem/claiminformationcategory
`Claim.supportingInfo.category.coding.code`	encounter
`Claim.supportingInfo.category.coding.display`	`Encounter`
`Claim.supportingInfo.valueReference`	*Reference ke resource* `Encounter`**

Asuransi - Mendapatkan Pengajuan Klaim

Asuransi dapat mengetahui adanya pengajuan klaim untuk diverifikasi menggunakan mekanisme webhook. Ketentuan mekanisme webhook dapat dilihat pada Bab 4 Mekanisme Webhook. Data klaim beserta informasi pendukung yang terdapat pada pengajuan klaim dapat dilihat oleh asuransi sebagaimana pada Bab 1.16.2 Pemetaan Variabel dan Terminologi Spesifik.

Selain itu, asuransi juga dapat melakukan pencarian data klaim dengan metode GET Claim dengan Nomor SEP dan GET Claim Everything. Dengan metode GET Claim Everything, asuransi dapat mengetahui pengajuan klaim beserta informasi pendukung yang terdapat pada pengajuan klaim yaitu terkait dengan invoice dan data kunjungan serta seluruh data RME terkait dengan Encounter pada informasi pendukung. Contoh pencarian data klaim dengan metode tersebut dapat dilihat dalam Postman Collection.

Asuransi - Mengirimkan Hasil Verifikasi Klaim

Pengiriman hasil verifikasi klaim dikirimkan oleh asuransi menggunakan resource ClaimResponse.

Pemetaan Nilai

Berikut pemetaan nilai untuk ClaimResponse yang direpresentasikan dalam peta referensi (path) ke properti (element id) terkait:

Setiap terdapat simbol asterik * sebelum nama variabel/parameter/element FHIR yang disebutkan, maka variabel/parameter/element FHIR tersebut bersifat WAJIB, harus ada, atau pasti selalu ada, contoh: *Location.identifier.
Standar format Waktu yang digunakan dalam pengiriman data adalah UTC +00. Misalnya waktu WIB, maka format yang digunakan adalah waktu sekarang dikurangi 7, jika WITA, maka waktu sekarang dikurangi 8, dan Jika WIT, maka waktu sekarang dikurangi 9.
Contoh: Pukul 17.35 WIB tanggal 23 Agustus 2023 maka yang dikirimkan adalah waktunya perlu diubah ke UTC +00 menjadi 10.35, berarti menjadi 2023-08-23T10:35:00+00:00.
Standar format pengiriman Tanggal tidak bisa kurang dari 03 Juni 2014.

Silakan klik setiap teks variabel/parameter/element FHIR pada daftar pemetaan nilai di bawah ini (berwarna merah), untuk membaca panduan lebih detail/lanjut ke bagian yang direferensikan.

Penjelasan tipe mandatoris, deskripsi dan format pengisian dari setiap elemen data/path di dalam resource ClaimResponse dan contoh pengiriman data atau payload dari respon klaim dapat dilihat dalam Postman Collection.

Pemetaan Variabel dan Terminologi Spesifik

Terminologi spesifik yang digunakan dalam pengiriman data hasil verifikasi klaim melalui resource ClaimResponse dapat dilihat dalam tabel berikut:

Tabel 12. Terminologi spesifik yang digunakan dalam pengiriman data hasil verifikasi klaim melalui *resource* `ClaimResponse`
Pemetaan Variabel Resource `ClaimResponse`
Elemen/Path FHIR	Terminologi/Format Pengisian
1. Status Klaim
`ClaimResponse.adjudication.category.coding.system`	http://snomed.info/sct
`ClaimResponse.adjudication.category.coding.code`	309010003
`ClaimResponse.adjudication.category.coding.display`	Report payment claim status
`ClaimResponse.adjudication.reason.coding`	Lihat Lampiran 5
`ClaimResponse.adjudication.reason.text`	*(Tipe data string)*
2. Total Klaim yang Diajukan
`ClaimResponse.request`	*Reference ke resource* `Claim`**
`ClaimResponse.total.category.coding.system`	http://terminology.hl7.org/CodeSystem/adjudication
`ClaimResponse.total.category.coding.code`	submitted
`ClaimResponse.total.category.coding.display`	Submitted Amount
`ClaimResponse.total.amount.value`	*(Tipe data decimal)*
`ClaimResponse.total.amount.currency`	IDR
3. Total Klaim yang Disetujui sesuai Benefit
`ClaimResponse.total.category.coding.system`	http://terminology.hl7.org/CodeSystem/adjudication
`ClaimResponse.total.category.coding.code`	benefit
`ClaimResponse.total.category.coding.display`	Benefit Amount
`ClaimResponse.total.amount.value`	*(Tipe data decimal)*
`ClaimResponse.total.amount.currency`	IDR
4. Total Klaim yang Dibayarkan ke Fasyankes
`ClaimResponse.payment.type.coding.system`	http://terminology.hl7.org/CodeSystem/ex-paymenttype
`ClaimResponse.payment.type.coding.code`	complete	partial
`ClaimResponse.payment.type.coding.display`	Complete	Partial
`ClaimResponse.payment.date`	*(Tipe data date)*
`ClaimResponse.payment.amount.value`	*(Tipe data decimal)*
`ClaimResponse.payment.amount.currency`	IDR
5. Total Klaim yang Dibayarkan per Item oleh Asuransi
`ClaimResponse.item.adjudication.category.coding.system`	http://terminology.hl7.org/CodeSystem/adjudication
`ClaimResponse.item.adjudication.category.coding.code`	eligible amount
`ClaimResponse.item.adjudication.category.coding.display`	Eligible Amount
`ClaimResponse.item.adjudication.reason`	*(Tipe data string)*
`ClaimResponse.item.adjudication.amount.value`	*(Tipe data decimal)*
`ClaimResponse.item.adjudication.amount.currency`	IDR
6. Total Tanggungan Peserta
`ClaimResponse.item.adjudication.category.coding.system`	http://terminology.hl7.org/CodeSystem/adjudication
`ClaimResponse.item.adjudication.category.coding.code`	copay
`ClaimResponse.item.adjudication.category.coding.display`	CoPay
`ClaimResponse.item.adjudication.reason`	*(Tipe data string)*
`ClaimResponse.item.adjudication.amount.value`	*(Tipe data decimal)*
`ClaimResponse.item.adjudication.amount.currency`	IDR

Fasyankes - Mendapatkan Hasil Verifikasi Klaim

Fasyankes dapat mengetahui hasil verifikasi klaim menggunakan mekanisme webhook. Ketentuan mekanisme webhook dapat dilihat pada Bab 4 Mekanisme Webhook. Data hasil verifikasi klaim dari asuransi dapat dilihat oleh fasyankes sebagaimana pada Bab 1.18.2 Pemetaan Variabel dan Terminologi Spesifik.

Selain itu, fasyankes juga dapat melakukan pencarian dengan metode GET Claim dengan No SEP, GET ClaimResponse dengan parameter request yaitu ID Claim, dan GET ClaimResponse dengan No SEP. Apabila fasyankes melakukan GET Claim dengan No SEP yang telah direspon oleh asuransi maka hasil GET Claim dengan No SEP akan secara otomatis muncul ID ClaimResponse pada path Claim.insurance.claimResponse. Hal ini dikarenakan, setiap asuransi mengirimkan ClaimResponse maka ID Claim Response di`PATCH` oleh prosesor ke Claim.insurance.claimResponse sesuai klaim yang terkait. Contoh pencarian data respon klaim dengan metode tersebut dapat dilihat dalam Postman Collection.

Asuransi - Mengirimkan Notifikasi Pembayaran

Pengiriman Notifikasi Pembayaran oleh asuransi dapat dikirimkan menggunakan resource PaymentReconciliation dan PaymentNotice.

Pemetaan Nilai `PaymentReconciliation`

Berikut pemetaan nilai untuk PaymentReconciliation yang direpresentasikan dalam peta referensi (path) ke properti (element id) terkait:

Setiap terdapat simbol asterik * sebelum nama variabel/parameter/element FHIR yang disebutkan, maka variabel/parameter/element FHIR tersebut bersifat WAJIB, harus ada, atau pasti selalu ada, contoh: *Location.identifier.
Standar format Waktu yang digunakan dalam pengiriman data adalah UTC +00. Misalnya waktu WIB, maka format yang digunakan adalah waktu sekarang dikurangi 7, jika WITA, maka waktu sekarang dikurangi 8, dan Jika WIT, maka waktu sekarang dikurangi 9.
Contoh: Pukul 17.35 WIB tanggal 23 Agustus 2023 maka yang dikirimkan adalah waktunya perlu diubah ke UTC +00 menjadi 10.35, berarti menjadi 2023-08-23T10:35:00+00:00.
Standar format pengiriman Tanggal tidak bisa kurang dari 03 Juni 2014.

Silakan klik setiap teks variabel/parameter/element FHIR pada daftar pemetaan nilai di bawah ini (berwarna merah), untuk membaca panduan lebih detail/lanjut ke bagian yang direferensikan.

Penjelasan tipe mandatoris, deskripsi dan format pengisian dari setiap elemen data/path di dalam resource ClaimResponse, dan contoh pengiriman data atau payload dari rekonsiliasi pembayaran dapat dilihat dalam Postman Collection.

Pemetaan Nilai `PaymentNotice`

Berikut pemetaan nilai untuk PaymentNotice yang direpresentasikan dalam peta referensi (path) ke properti (element id) terkait:

Setiap terdapat simbol asterik * sebelum nama variabel/parameter/element FHIR yang disebutkan, maka variabel/parameter/element FHIR tersebut bersifat WAJIB, harus ada, atau pasti selalu ada, contoh: *Location.identifier.
Standar format Waktu yang digunakan dalam pengiriman data adalah UTC +00. Misalnya waktu WIB, maka format yang digunakan adalah waktu sekarang dikurangi 7, jika WITA, maka waktu sekarang dikurangi 8, dan Jika WIT, maka waktu sekarang dikurangi 9.
Contoh: Pukul 17.35 WIB tanggal 23 Agustus 2023 maka yang dikirimkan adalah waktunya perlu diubah ke UTC +00 menjadi 10.35, berarti menjadi 2023-08-23T10:35:00+00:00.
Standar format pengiriman Tanggal tidak bisa kurang dari 03 Juni 2014.

Silakan klik setiap teks variabel/parameter/element FHIR pada daftar pemetaan nilai di bawah ini (berwarna merah), untuk membaca panduan lebih detail/lanjut ke bagian yang direferensikan.

Penjelasan tipe mandatoris, deskripsi dan format pengisian dari setiap elemen data/path di dalam resource PaymentNotice dan contoh pengiriman data atau payload dari pemberitahuan pembayaran dapat dilihat dalam Postman Collection.

Pemetaan Variabel dan Terminologi Spesifik

Terminologi spesifik yang digunakan dalam pengiriman data notifikasi pembayaran melalui resource PaymentReconciliation dan PaymentNotice dapat dilihat dalam tabel berikut:

Tabel 13. Terminologi spesifik yang digunakan dalam pengiriman data notifikasi pembayaran melalui *resource* `PaymentReconciliation` dan `PaymentNotice`
Pemetaan Variabel Resource `PaymentReconciliation` dan `PaymentNotice`
Elemen/Path FHIR	Terminologi/Format Pengisian
1. Periode Pelayanan yang Dibayarkan
`PaymentReconciliation.period.start`	*(Tipe data dateTime)*
`PaymentReconciliation.period.end`	*(Tipe data dateTime)*
2. Disposisi Rekonsiliasi Pembayaran
`PaymentReconciliation.disposition`	*(Tipe data string)*
3. Tanggal Rekonsiliasi Pembayaran
`PaymentReconciliation.paymentDate`	*(Tipe data date)*
4. Jumlah Rekonsiliasi Pembayaran
`PaymentReconciliation.paymentAmount.value`	*(Tipe data decimal)*
`PaymentReconciliation.paymentAmount.currency`	IDR
5. Provider yang Bertanggung Jawab
`PaymentNotice.provider`	*Reference ke resource* `Organization` - ID SATUSEHAT Fasyankes**
6. Pihak yang Dibayar
`PaymentNotice.payee`	*Reference ke resource* `Organization` - ID SATUSEHAT Fasyankes**
7. Penerima Notifikasi Pembayaran
`PaymentNotice.recipient`	*Reference ke resource* `Organization` - ID SATUSEHAT Fasyankes**
8. Jumlah Pembayaran
`PaymentNotice.amount.value`	*(Tipe data decimal)*
`PaymentNotice.amount.currency`	IDR
9. Status Pembayaran
`PaymentNotice.paymentStatus.coding.system`	http://terminology.hl7.org/CodeSystem/paymentstatus
`PaymentNotice.paymentStatus.coding.code`	paid
`PaymentNotice.paymentStatus.coding.display`	Paid
Pilihan jawaban yang divisualisasikan	Sudah Dibayar
10. ID Klaim
`PaymentReconciliation.detail.request`	*Reference ke resource* `Claim`**
`PaymentNotice.request`	*Reference ke resource* `Claim`**
11. ID Respon Klaim
`PaymentReconciliation.detail.response`	*Reference ke resource* `ClaimResponse`**
`PaymentNotice.response`	*Reference ke resource* `ClaimResponse`**

Fasyankes - Mendapatkan Notifikasi Pembayaran

Fasyankes dapat mengetahui notifikasi pembayaran dari asuransi menggunakan mekanisme webhook. Ketentuan mekanisme webhook dapat dilihat pada Bab 4 Mekanisme Webhook. Data terkait notifikasi webhook dari asuransi dapat dilihat oleh fasyankes sebagaimana pada Bab 1.20.2 Pemetaan Nilai PaymentNotice.

Selain itu, fasyankes juga dapat melakukan pencarian dengan metode GET PaymentReconciliation parameter detail-request = ID Claim dan GET PaymentNotice parameter request = ID Claim. Contoh pencarian data notifikasi pembayaran dengan metode tersebut dapat dilihat dalam Postman Collection.

2. Klaim Asuransi Swasta - Secondary Payor atau Asuransi Kesehatan Tambahan (AKT)

Asuransi - Mengirimkan Data Kepesertaan

Pengiriman data kepesertaan oleh AKT merujuk pada Bab 1.1 Asuransi - Mengirimkan Data Kepesertaan.

Fasyankes - Mendapatkan Data Kepesertaan

Fasyankes dapat mengetahui data kepesertaan pasien merujuk pada Bab 1.2 Fasyankes - Mendapatkan Data Kepesertaan.

Fasyankes - Memperbaharui Data Akun

Akun pasien dapat diperbaharui apabila saat POST Account pertama kali fasyankes hanya menyertakan satu reference ke Coverage dengan priority pertama atau sebagai primary payor. Pada saat pasien menginginkan nilai excess ditagihkan ke secondary payor maka Account yang dikirimkan oleh fasyankes perlu dilakukan pembaharuan, yaitu dengan metode PATCH Account dengan parameter coverage untuk menambahkan reference ke Coverage dan priority kedua. Metode PATCH Account dapat dilihat pada Postman Collection.

Fasyankes - Mengirimkan Permintaan Eligibilitas Peserta

Pengiriman data permintaan eligibilitas peserta oleh fasyankes untuk AKT merujuk pada Bab 1.3 Fasyankes - Mendaftarkan Kunjungan Pasien. Namun, terdapat informasi pendukung tambahan yang perlu dikirimkan, yaitu terkait ID Invoice sebelumnya dan ID Respon Klaim (ClaimResponse) dari primary payor. Berikut pemetaan variabel dan terminologi spesifik untuk data tambahan yang perlu dikirimkan pada permintaan eligibilitas peserta untuk AKT.

Tabel 14. Terminologi spesifik yang digunakan dalam pengiriman data tambahan yang perlu dikirimkan pada permintaan eligibilitas peserta untuk AKT melalui *resource* `CoverageEligibilityRequest`
Pemetaan Variabel Resource `CoverageEligibilityRequest`
Elemen/Path FHIR	Terminologi/Format Pengisian
1. ID Akun
`CoverageEligibilityRequest.supportingInfo.sequence`	(Tipe data positiveInt)
`CoverageEligibilityRequest.supportingInfo.information`	*Reference ke resource* `Account`**
2. ID Respon Klaim
`CoverageEligibilityRequest.supportingInfo.sequence`	(Tipe data positiveInt)
`CoverageEligibilityRequest.supportingInfo.information`	*Reference ke resource* `ClaimResponse`**

Asuransi - Mendapatkan Permintaan Eligibilitas Peserta

AKT dapat mengetahui adanya permintaan eligibilitas peserta merujuk pada Bab 1.6 Asuransi - Mendapatkan Permintaan Eligibilitas Peserta. AKT juga dapat melakukan pencarian data permintaan eligibilitas peserta melalui metode GET CoverageEligibilityRequest Everything. Melalui metode ini, AKT dapat mengetahui data permintaan eligibilitas peserta beserta seluruh data pendukung pada supporting Info yaitu RME terkait Laporan Medis Awal, Data Respon Klaim Everything (respon klaim dari primary payor, pengajuan klaim ke primary payor, invoice, dan seluruh data billing sebagaimana pada permintaan eligibilitas pada Bab 2.4 Fasyankes - Mengirimkan Permintaan Eligibilitas Peserta).

Asuransi - Mengirimkan Respon Eligibilitas Peserta

Pengiriman data respon eligibilitas oleh AKT merujuk pada Bab 1.7 Asuransi - Mengirimkan Respon Eligibilitas Peserta.

Fasyankes - Mendapatkan Respon Eligibilitas Peserta

Fasyankes dapat mengetahui respon eligibilitas peserta dari AKT merujuk pada Bab 1.8 Fasyankes - Mendapatkan Respon Eligibilitas Peserta.

Asuransi - Mengirimkan Persetujuan Tindakan dan Layanan serta Notifikasi Status Billing

Pengiriman persetujuan tindakan dan layanan oleh AKT merujuk pada Bab 1.12 Asuransi - Mengirimkan Persetujuan Tindakan dan Layanan. Adapun untuk pengiriman notifikasi status billing ke fasyankes dapat dikirimkan menggunakan NON FHIR JSON BillingStatus.

Pemetaan Nilai

Berikut pemetaan nilai untuk BillingStatus yang direpresentasikan dalam peta referensi (path) ke properti (element id) terkait:

Setiap terdapat simbol asterik * sebelum nama variabel/parameter/element FHIR yang disebutkan, maka variabel/parameter/element FHIR tersebut bersifat WAJIB, harus ada, atau pasti selalu ada, contoh: *Location.identifier.
Standar format Waktu yang digunakan dalam pengiriman data adalah UTC +00. Misalnya waktu WIB, maka format yang digunakan adalah waktu sekarang dikurangi 7, jika WITA, maka waktu sekarang dikurangi 8, dan Jika WIT, maka waktu sekarang dikurangi 9.
Contoh: Pukul 17.35 WIB tanggal 23 Agustus 2023 maka yang dikirimkan adalah waktunya perlu diubah ke UTC +00 menjadi 10.35, berarti menjadi 2023-08-23T10:35:00+00:00.
Standar format pengiriman Tanggal tidak bisa kurang dari 03 Juni 2014.

Silakan klik setiap teks variabel/parameter/element FHIR pada daftar pemetaan nilai di bawah ini (berwarna merah), untuk membaca panduan lebih detail/lanjut ke bagian yang direferensikan.

Penjelasan tipe mandatoris, deskripsi dan format pengisian dari setiap elemen data/path di dalam NON FHIR JSON BillingStatus dan contoh pengiriman data atau payload dari status billing dapat dilihat dalam Postman Collection.

Pemetaan Variabel dan Terminologi Spesifik

Terminologi spesifik yang digunakan dalam pengiriman data notifikasi status billing melalui NON FHIR JSON BillingStatus dapat dilihat dalam tabel berikut:

Tabel 15. Terminologi spesifik yang digunakan dalam pengiriman data notifikasi status billing melalui NON FHIR JSON `BillingStatus`
Pemetaan Variabel NON FHIR JSON `BillingStatus`
Elemen/Path FHIR	Terminologi/Format Pengisian
1. Status Billing
`BillingStatus.status`	preliminary	final	amended	entered-in-error
Pilihan Jawaban yang divisualisasikan	draft	final	revisi	error
Keterangan	Dalam tahap awal atau draft	Telah selesai dan tidak akan diubah lagi	Perbaikan atau pembaharuan setelah versi final diterbitkan	Terjadi kesalahan / error / tidak valid
2. ID SATUSEHAT Pasien
`BillingStatus.subject`	*Reference ke resource* Patient - ID SATUSEHAT Pasien**
3. ID Permintaan Eligibilitas Peserta
`BillingStatus.request`	*Reference ke resource* `CoverageEligibilityRequest`**
4. Penjamin
`BillingStatus.insurer`	*Reference ke resource* `Organization` - ID SATUSEHAT Asuransi**
5. Penerima Status Billing
`BillingStatus.recipient`	*Reference ke resource* `Organization` - ID SATUSEHAT Fasyankes**

Fasyankes - Mendapatkan Respon Persetujuan Tindakan dan Layanan serta Notifikasi Status Billing

Fasyankes dapat mengetahui respon persetujuan tindakan dan layanan merujuk pada Bab 1.13 Fasyankes - Mendapatkan Respon Persetujuan Tindakan dan Layanan. Adapun untuk notifikasi status billing, fasyankes dapat mengetahui status billing melalui mekanisme webhook. Ketentuan mekanisme webhook dapat dilihat pada Bab 4 Mekanisme Webhook. Data terkait notifikasi status billing dapat dilihat oleh fasyankes sebagaimana merujuk pada Bab 2.8 Asuransi - Mengirimkan Persetujuan Tindakan dan Layanan serta Notifikasi Status Billing.

Fasyankes - Mengirimkan Invoice

Pengiriman data invoice oleh fasyankes merujuk pada B*ab 1.15 Fasyankes - Mengirimkan Invoice*. Invoice yang dikirimkan oleh fasyankes pada klaim AKT adalah nilai yang telah disetujui oleh AKT.

Fasyankes - Mengajukan Klaim

Pengiriman data klaim oleh fasyankes merujuk pada Bab 1.16 Fasyankes - Mengajukan Klaim.

Asuransi - Mendapatkan Pengajuan Klaim

AKT dapat mengetahui adanya pengajuan klaim dari fasyankes merujuk pada Bab 1.17 Asuransi - Mendapatkan Pengajuan Klaim.

Asuransi - Mengirimkan Hasil Verifikasi Klaim

Pengiriman hasil verifikasi klaim oleh AKT merujuk pada Bab 1.18 Asuransi - Mengirimkan Hasil Verifikasi Klaim.

Fasyankes - Mendapatkan Hasil Verifikasi Klaim

Fasyankes dapat mengetahui hasil verifikasi klaim merujuk pada Bab 1.19 Fasyankes - Mendapatkan Hasil Verifikasi Klaim.

Asuransi - Mengirimkan Notifikasi Pembayaran

Pengiriman notifikasi pembayaran oleh AKT merujuk pada Bab 1.20 Asuransi - Mengirimkan Notifikasi Pembayaran.

Fasyankes - Mendapatkan Notifikasi Pembayaran

Fasyankes dapat mengetahui notifikasi pembayaran dari AKT merujuk pada Bab 1.21 Fasyankes - Mendapatkan Notifikasi Pembayaran.

3. Pembiayaan Mandiri atau Out Of Pocket (OOP)

Fasyankes - Mengirimkan Data Kunjungan dan Data Medis

Pengiriman data kunjungan dan data medis secara keseluruhan merujuk ke modul pelayanan yang terkait, baik Resume Medis - Rawat Jalan, Pelayanan Instalasi Gawat Darurat (IGD), dan Rawat Inap, maupun Modul Use Case di SATUSEHAT.

Perlu menjadi perhatian untuk pengiriman pengiriman data Permintaan Pemeriksaan Penunjang selain menggunakan kode LOINC juga perlu menggunakan KPTL dalam array pada elemen ServiceRequest.code.

Fasyankes - Mengirimkan Data Akun

Pengiriman data akun oleh fasyankes pada mekanisme OOP merujuk pada Bab 1.9 Fasyankes - Mengirimkan Data Akun. Namun, perlu menjadi perhatian bahwa data akun khusus untuk OOP tidak perlu menyertakan elemen coverage.

Fasyankes - Mengirimkan Data Billing

Pengiriman data billing oleh fasyankes pada mekanisme OOP merujuk pada Bab 1.10 Fasyankes - Mengirimkan Data Billing.

Fasyankes - Mengirimkan Invoice

Pengiriman data invoice oleh fasyankes pada mekanisme OOP merujuk pada Bab 1.15 Fasyankes - Mengirimkan Invoice.

Fasyankes - Mengirimkan Notifikasi Pembayaran

Pengiriman notifikasi pembayaran pada mekanisme OOP dilakukan oleh fasyankes. Namun, untuk data yang dikirimkan sama halnya pada klaim asuransi swasta sehingga dapat merujuk pada Bab 1.20 Asuransi - Mengirimkan Notifikasi Pembayaran khusus nomor 1 hingga 9 (kecuali variabel ID Klaim dan ID Respon Klaim). Selain itu, untuk notifikasi pembayaran khusus untuk OOP, path PaymentNotice.request diisi dengan ID Invoice. Berikut pemetaan variabel terkait notifikasi pembayaran pada OOP.

Tabel 16. Terminologi spesifik yang digunakan dalam pengiriman data notifikasi pembayaran pada OOP melalui *resource* `PaymentReconciliation` dan `PaymentNotice`
Pemetaan Variabel Resource `PaymentReconciliation` dan `PaymentNotice`
Elemen/Path FHIR	Terminologi/Format Pengisian
1. Periode Pelayanan yang Dibayarkan
`PaymentReconciliation.period.start`	*(Tipe data dateTime)*
`PaymentReconciliation.period.end`	*(Tipe data dateTime)*
2. Disposisi Rekonsiliasi Pembayaran
`PaymentReconciliation.disposition`	*(Tipe data string)*
3. Tanggal Rekonsiliasi Pembayaran
`PaymentReconciliation.paymentDate`	*(Tipe data date)*
4. Jumlah Rekonsiliasi Pembayaran
`PaymentReconciliation.paymentAmount.value`	*(Tipe data decimal)*
`PaymentReconciliation.paymentAmount.currency`	IDR
5. Provider yang Bertanggung Jawab
`PaymentNotice.provider`	*Reference ke resource* `Organization` - ID SATUSEHAT Fasyankes**
6. Pihak yang Dibayar
`PaymentNotice.payee`	*Reference ke resource* `Organization` - ID SATUSEHAT Fasyankes**
7. Penerima Notifikasi Pembayaran
`PaymentNotice.recipient`	*Reference ke resource* `Organization` - ID SATUSEHAT Fasyankes**
8. Jumlah Pembayaran
`PaymentNotice.amount.value`	*(Tipe data decimal)*
`PaymentNotice.amount.currency`	IDR
9. Status Pembayaran
`PaymentNotice.paymentStatus.coding.system`	http://terminology.hl7.org/CodeSystem/paymentstatus
`PaymentNotice.paymentStatus.coding.code`	paid
`PaymentNotice.paymentStatus.coding.display`	Paid
Pilihan jawaban yang divisualisasikan	Sudah Dibayar
10. ID Invoice
`PaymentReconciliation.detail.request`	*Reference ke resource* `Invoice`**
`PaymentNotice.request`	*Reference ke resource* `Invoice`**

4. Mekanisme Webhook

Webhook adalah alat yang memungkinkan satu sistem atau aplikasi untuk berkomunikasi dan mengirimkan pemberitahuan secara real-time tentang peristiwa tertentu ke sistem atau aplikasi lain. Webhook dikonfigurasi untuk mengirim push notification ke URL tertentu setiap kali ada aktivitas yang terkait dengan peristiwa tertentu terjadi. Setelah Webhook menerima push notification, maka perlu ada handling logic pada sistem di asuransi atau sistem di fasyankes juga jika diperlukan untuk merespon balik dengan resource FHIR terkait.

Arsitektur Webhook

Gambaran inti arsitektur webhook dapat dilihat pada gambar berikut.

Gambar 6. Alur Inti Arsitektur Webhook Pada Fasyankes dan Ansuransi

Adapun penjelasan terkait dengan webhook pada klaim dari primary maupun secondary payor, sebagai berikut:

Webhook - Klaim Primary Payor

Secara umum, penjelasan terkait dengan webhook pada klaim dari primary payor dengan mengambil contoh resource CoverageEligibilityRequest dan CoverageEligibilityResponse, sebagai berikut:

Fasyankes melakukan POST CoverageEligibilityRequest ke FHIR SATUSEHAT, maka SATUSEHAT akan meneruskan Payload FHIR yang sudah Terenkripsi ke Endpoint Webhook Asuransi yang sudah diset pada SATUSEHAT Developer Portal.
Jika Asuransi tidak mengalami gangguan endpoint Webhook, Asuransi akan menerima Push Notification yang sudah terdeskripsi dari SATUSEHAT dan perlu melakukan penanganan logic untuk merespon request tersebut lebih lanjut.
Sama seperti mekanisme di fasyankes, setelah menerima trigger notifikasi maka secara dasar (basic) Asuransi akan melakukan handling logic yaitu POST CoverageEligibilityResponse ke FHIR SATUSEHAT, lalu SATUSEHAT akan meneruskan Payload FHIR yang sudah Terenkripsi ke Endpoint Webhook Fasyankes yang sudah diset pada SATUSEHAT Developer Portal.
Jika Fasyankes tidak mengalami gangguan endpoint Webhook, Fasyankes akan menerima Push Notification yang sudah terdeskripsi dari SATUSEHAT dan perlu melakukan penanganan logic untuk melanjutkan bisnis proses pelayanan selanjutnya.

Webhook - Klaim Secondary Payor

Secara umum, penjelasan terkait dengan webhook pada klaim dari secondary payor dengan mengambil contoh resource CoverageEligibilityRequest dan CoverageEligibilityResponse, sebagai berikut:

Fasyankes melakukan POST CoverageEligibilityRequest ke FHIR SATUSEHAT, maka SATUSEHAT akan meneruskan Payload FHIR yang sudah Terenkripsi ke Endpoint Webhook Asuransi Kesehatan Tambahan (AKT) yang sudah diset pada SATUSEHAT Developer Portal.
Jika AKT tidak mengalami gangguan endpoint Webhook, AKT akan menerima Push Notification yang sudah terdeskripsi dari SATUSEHAT dan perlu melakukan penanganan logic untuk merespon request tersebut lebih lanjut.
Sama seperti mekanisme di Fasyankes, setelah menerima trigger notifikasi maka secara dasar (basic) AKT akan melakukan handling logic yaitu POST CoverageEligibilityResponse ke FHIR SATUSEHAT, lalu SATUSEHAT akan meneruskan Payload FHIR yang sudah Terenkripsi ke Endpoint Webhook Fasyankes yang sudah diset pada SATUSEHAT Developer Portal.
Jika Fasyankes tidak mengalami gangguan endpoint Webhook, Fasyankes akan menerima Push Notification yang sudah terdeskripsi dari SATUSEHAT dan perlu melakukan penanganan logic untuk melanjutkan bisnis proses pelayanan selanjutnya.

Adapun alur pada webhook sebagai berikut:

Alur Webhook pada Fasyankes
Resource Fasyankes, meliputi CoverageEligibilityRequest, ChargeItem, dan Claim.
Gambar 7. Alur Webhook pada Fasyankes
Alur Webhook pada Asuransi
Resource Asuransi, meliputi CoverageEligibilityResponse, ChargeItemResponse, BillingStatus, ClaimResponse, PaymentReconciliation, dan PaymentNotice.
Gambar 8. Alur Webhook pada Asuransi

Instalasi Webhook

Langkah-langkah instalasi webhook pada fasyankes dan asuransi sebagai berikut:

Panduan Setup Webhook Bagi Fasyankes

File webhook-fasyankes.zip

Download file webhook-fasyankes.zip melalui API GET https://api-satusehat.kemkes.go.id/webhook-fasyankes (harus menggunakan Authorization Bearer Token SATUSEHAT).
Save as response api rename menjadi file webhook-fasyankes.zip.
Materi ini bersifat TERBATAS. DILARANG menggunakan, menduplikasi, mempublikasi, dan/atau mendistribusikan dalam bentuk apapun, sebagian/keseluruhan informasi di dalam dokumen ini, secara elektronik maupun mekanik tanpa izin tertulis dari Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.

Langkah-langkah dalam melakukan instalasi webhook pada fasyankes, sebagai berikut:

Prerequisites
1. Instal nodejs & npm.
Langkah Instalasi
1. Download Webhook Package di dalam zip melalui API Postman di slide sebelumnya.
2. Ekstrak file zip webhook-fasyankes.zip ke direktori webhook.
3. Gunakan terminal masuk ke direktori webhook.
4. Jalankan perintah “node server.js”.
5. Gunakan Postman lakukan POST ke localhost:1234/webhook menggunakan payload FHIR.

Pastikan port 1234 tidak digunakan pada aplikasi/service lain.

Panduan Setup Webhook Bagi Asuransi

File webhook-asuransi.zip

Download file webhook-asuransi.zip melalui API GET https://api-satusehat.kemkes.go.id/webhook-asuransi (harus menggunakan Authorization Bearer Token SATUSEHAT).
Save as response api rename menjadi file webhook-asuransi.zip.
Materi ini bersifat TERBATAS. DILARANG menggunakan, menduplikasi, mempublikasi, dan/atau mendistribusikan dalam bentuk apapun, sebagian/keseluruhan informasi di dalam dokumen ini, secara elektronik maupun mekanik tanpa izin tertulis dari Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.

Langkah-langkah dalam melakukan instalasi webhook pada fasyankes, sebagai berikut:

Prerequisites
1. Instal nodejs & npm.
Langkah Instalasi
1. Download Webhook Package di dalam zip melalui API Postman di slide sebelumnya.
2. Ekstrak file zip webhook-asuransi.zip ke direktori webhook.
3. Gunakan terminal masuk ke direktori webhook.
4. Jalankan perintah “node server.js”.
5. Gunakan Postman lakukan POST ke localhost:1234/webhook menggunakan payload FHIR.

Pastikan port 1234 tidak digunakan pada aplikasi/service lain.

Pembiayaan Kesehatan Klaim Asuransi Swasta/Non BPJS

Riwayat Perubahan

POSTMAN SATUSEHAT

PREREQUISITES

Autentikasi

Registrasi Struktur Organisasi

Berikut ini adalah struktur organisasi dari Pembiayaan Kesehatan Klaim Asuransi Swasta/Non BPJS.

Registrasi Struktur Lokasi

Berikut ini adalah struktur lokasi dari Pembiayaan Kesehatan Klaim Asuransi Swasta/Non BPJS.

Nomor IHS untuk Tenaga Kesehatan

INTEGRASI

1. Klaim Asuransi Swasta - Primary Payor

Asuransi - Mengirimkan Data Kepesertaan

Pemetaan Nilai

Pemetaan Variabel dan Terminologi Spesifik

Fasyankes - Mendapatkan Data Kepesertaan

Fasyankes - Mendaftarkan Kunjungan Pasien

Fasyankes - Mengirimkan Laporan Medis Awal

Fasyankes - Mengirimkan Permintaan Eligibilitas Peserta

Pemetaan Nilai

Pemetaan Variabel dan Terminologi Spesifik

Asuransi - Mendapatkan Permintaan Eligibilitas Peserta

Asuransi - Mengirimkan Respon Eligibilitas Peserta

Pemetaan Nilai

Pemetaan Variabel dan Terminologi Spesifik

Fasyankes - Mendapatkan Respon Eligibilitas Peserta

Fasyankes - Mengirimkan Data Akun

Pemetaan Nilai

Pemetaan Variabel dan Terminologi Spesifik

Fasyankes - Mengirimkan Data Billing

Pemetaan Nilai

Pemetaan Variabel dan Terminologi Spesifik

Asuransi - Mendapatkan Data Billing

Asuransi - Mengirimkan Persetujuan Tindakan dan Layanan

Pemetaan Nilai

Pemetaan Variabel dan Terminologi Spesifik

Fasyankes - Mendapatkan Respon Persetujuan Tindakan dan Layanan

Fasyankes - Mengirimkan Data Medis

Fasyankes - Mengirimkan Invoice

Pemetaan Nilai

Pemetaan Variabel dan Terminologi Spesifik

Fasyankes - Mengajukan Klaim

Pemetaan Nilai

Pemetaan Variabel dan Terminologi Spesifik

Asuransi - Mendapatkan Pengajuan Klaim

Asuransi - Mengirimkan Hasil Verifikasi Klaim

Pemetaan Nilai

Pemetaan Variabel dan Terminologi Spesifik

Fasyankes - Mendapatkan Hasil Verifikasi Klaim

Asuransi - Mengirimkan Notifikasi Pembayaran

Pemetaan Nilai PaymentReconciliation

Pemetaan Nilai PaymentNotice

Pemetaan Variabel dan Terminologi Spesifik

Fasyankes - Mendapatkan Notifikasi Pembayaran

2. Klaim Asuransi Swasta - Secondary Payor atau Asuransi Kesehatan Tambahan (AKT)

Asuransi - Mengirimkan Data Kepesertaan

Fasyankes - Mendapatkan Data Kepesertaan

Fasyankes - Memperbaharui Data Akun

Fasyankes - Mengirimkan Permintaan Eligibilitas Peserta

Asuransi - Mendapatkan Permintaan Eligibilitas Peserta

Asuransi - Mengirimkan Respon Eligibilitas Peserta

Fasyankes - Mendapatkan Respon Eligibilitas Peserta

Asuransi - Mengirimkan Persetujuan Tindakan dan Layanan serta Notifikasi Status Billing

Pemetaan Nilai

Pemetaan Variabel dan Terminologi Spesifik

Fasyankes - Mendapatkan Respon Persetujuan Tindakan dan Layanan serta Notifikasi Status Billing

Fasyankes - Mengirimkan Invoice

Fasyankes - Mengajukan Klaim

Asuransi - Mendapatkan Pengajuan Klaim

Asuransi - Mengirimkan Hasil Verifikasi Klaim

Fasyankes - Mendapatkan Hasil Verifikasi Klaim

Asuransi - Mengirimkan Notifikasi Pembayaran

Fasyankes - Mendapatkan Notifikasi Pembayaran

3. Pembiayaan Mandiri atau Out Of Pocket (OOP)

Fasyankes - Mengirimkan Data Kunjungan dan Data Medis

Fasyankes - Mengirimkan Data Akun

Fasyankes - Mengirimkan Data Billing

Fasyankes - Mengirimkan Invoice

Fasyankes - Mengirimkan Notifikasi Pembayaran

4. Mekanisme Webhook

Pemetaan Nilai `PaymentReconciliation`

Pemetaan Nilai `PaymentNotice`