Pembiayaan Kesehatan Klaim BPJS Kesehatan

Riwayat Perubahan

Details
Tabel 1. Riwayat Perubahanan Pembiayaan Kesehatan Klaim BPJS Kesehatan
versiTanggal PembaruanDeskripsi PerubahanPenanggung Jawab

v1.3

20 Agustus 2025

  • Penambahan variabel Jenis Benefit yang Diklaim dan Invoice pada Pengiriman Data Klaim.

Anisatul ‘Afifah

v1.2

14 Juli 2025

  • Pembaruan Gambar 3. Alur Data Integrasi Klaim BPJS-K untuk data kepesertaan dikirimkan oleh BPJS-K dan Fasyankes mendapatkan data kepesertaan beserta narasi alur integrasi.

  • Pembaruan Bab C.1 dari Fasyankes - Mengirimkan Data Kepesertaan menjadi BPJS-K - Mengirimkan Data Kepesertaan.

  • Penambahan Bab C.2 Fasyankes - Mendapatkan Data Kepesertaan dan update penomoran.

Anisatul ‘Afifah

v1.1

20 Desember 2024

  • Pembaharuan typo ClaimResponse.insurance pada pemetaan nilai, Coverage.subscriberId pada tabel 3, dan ClaimResponse pada Mekanisme Webhook.

  • Pembaharuan path Claim.extension.package.additionalPackage.valueInteger pada Data Grouper Lainnya.

  • Pembaharuan narasi pada Bab Fasyankes - Mendapatkan Hasil Purifikasi Klaim.

Anisatul ‘Afifah

v1.0

12 November 2024

Rilis Pertama.

Anisatul ‘Afifah

Modul ini sedang dalam tahap pengembangan (hanya tersedia di Environment Sandbox).
Silakan klik setiap teks yang berwarna biru muda, untuk membaca panduan lebih detail/lanjut ke bagian yang direferensikan.

POSTMAN SATUSEHAT

Kami menyediakan Postman SATUSEHAT yang berisi Environment dan Postman Collection SATUSEHAT. Anda dapat menggunakan Postman SATUSEHAT tersebut untuk mempermudah proses pemaham alur/skema dari pengiriman data SATUSEHAT pada modul ini ketika melakukan workshop secara mandiri.

Silakan terlebih dahulu men-download/mengunduh/froking environment dan Postman Collection SATUSEHAT sebelum mempelajari modul ini lebih dalam:

  1. Postman SATUSEHAT Public klik di sini.

  2. Environment dan Postman Collection SATUSEHAT s.link By ©Kemenkes klik di sini.

    • Sesuaikan environment yang digunakan, apabila masih dalam proses workshop secara mandiri (uji coba) maka download/unduh dan gunakan environment Sandbox.

    • Pastikan men-download/mengunduh Postman Collection SATUSEHAT sesuai dengan modul yang saat ini Anda pelajari.

PREREQUISITES

Sebelum melakukan pengiriman data SATUSEHAT, terdapat 4 langkah yang perlu dilakukan yaitu:

  1. Autentikasi ke SATUSEHAT,

  2. Registrasi Struktur Organisasi,

  3. Registrasi Struktur Lokasi,

  4. Menyimpan Nomor IHS untuk Tenaga Kesehatan (Practitioner).

Autentikasi

Informasi autentikasi atau pertukaran/transaksi data akan dibahas lebih lanjut pada Autentikasi

Registrasi Struktur Organisasi

Berikut ini adalah struktur organisasi dari Pembiayaan Kesehatan Klaim Asuransi Swasta/Non BPJS.

Registrasi Struktur Organisasi
Gambar 1. Registrasi Struktur Organisasi

  • Informasi terkait pemetaan nilai, penjelasan tipe mandatoris, deskripsi dan format pengisian dari setiap elemen data/path di dalam resource Organization (data suborganisasi), dapat dilihat di sini.

  • Dapat dilihat juga pada Postman SATUSEHAT, silakan klik di sini.

  • Dokumentasi ReST API SATUSEHAT (Katalog ReST API SATUSEHAT) dapat dilihat di sini.

  • Silahkan tonton video tutorial di sini untuk mendapatkan informasi tambahan terkait POST Organization.

Registrasi Struktur Lokasi

Berikut ini adalah struktur lokasi dari Pembiayaan Kesehatan Klaim Asuransi Swasta/Non BPJS.

Registrasi Struktur Lokasi
Gambar 2. Registrasi Struktur Lokasi

  • Informasi terkait pemetaan nilai, penjelasan tipe mandatoris, deskripsi dan format pengisian dari setiap elemen data/path di dalam resource Location (data sublokasi), dapat dilihat di sini.

  • Dapat dilihat juga pada Postman SATUSEHAT, silakan klik di sini.

  • Dokumentasi ReST API SATUSEHAT (Katalog ReST API SATUSEHAT) dapat dilihat di sini.

  • Silahkan tonton video tutorial di sini untuk mendapatkan informasi tambahan terkait POST Location.

Nomor IHS untuk Tenaga Kesehatan

Proses pencarian SATUSEHAT ID dari tenaga kesehatan {practitioner-ihs-number} dapat dilakukan melalui FHIR API dengan metode GET.

  • Penjelasan tipe mandatoris, deskripsi dan format pengisian dari setiap elemen data/path di dalam resource Practitioner dapat dilihat di sini.

  • Dapat dilihat juga pada Postman SATUSEHAT, silakan klik di sini.

  • Dokumentasi ReST API SATUSEHAT (Katalog ReST API SATUSEHAT) dapat dilihat di sini.

  • Silahkan tonton video tutorial di sini untuk mendapatkan informasi tambahan terkait GET Practitioner.

INTEGRASI

Klaim Manfaat Pelayanan Kesehatan Jaminan Kesehatan yang selanjutnya disebut Klaim adalah permintaan pembayaran biaya pelayanan kesehatan oleh Fasilitas Kesehatan kepada BPJS Kesehatan (BPJS-K)[1].

Playbook Modul Klaim BPJS-K (untuk BPJS-K) dibuat sebagai panduan teknis untuk BPJS-K, Fasyankes, serta PUSJAK (aplikasi E-Klaim) dalam melakukan proses integrasi dan interoperabilitas di dalam SATUSEHAT Platform (SSP), khususnya informasi terkait pelayanan klaim. Playbook ini menjelaskan secara detail mengenai standar tahapan alur integrasi dan format pengiriman data, mulai dari:

  1. Fasyankes - Mengirimkan Data Kepesertaan

  2. Fasyankes - Mendaftarkan Kunjungan

  3. Fasyankes - Mengirimkan Data Akun

  4. Fasyankes - Mengirimkan Data Klinis

  5. Fasyankes - Mengirimkan Data Billing

  6. Fasyankes - Mengirimkan Invoice

  7. Fasyankes melalui E-Klaim - Mengajukan Klaim

  8. E-Klaim - Mengirimkan Bundle Klaim dan RME

  9. BPJS-K- Mendapatkan Pengajuan Klaim

  10. BPJS-K - Mengirimkan Hasil Purifikasi Klaim

  11. Fasyankes - Mendapatkan Hasil Purifikasi Klaim

  12. Fasyankes - Mengirimkan Tindak Lanjut Hasil Purifikasi Klaim

  13. BPJS-K - Mengirimkan Hasil Verifikasi Klaim

  14. Fasyankes - Mendapatkan Hasil Verifikasi Klaim

resource FHIR yang digunakan pada modul pelayanan Modul Pembiayaan Kesehatan - Klaim BPJS ini, yaitu:

  1. resource terkait pembiayaan, meliputi:

    1. Account

    2. ChargeItem

    3. Claim

    4. ClaimResponse

    5. Coverage

    6. Invoice

    7. PurificationDecision (NON FHIR)

  2. resource terkait data kunjungan dan data medis sesuai modul pelayanan yang terkait, baik modul Resume Medis - Rawat Jalan, Pelayanan Instalasi Gawat Darurat (IGD), maupun Rawat Inap maupun Modul Use Case di SATUSEHAT.

Pengiriman data pada Modul Pembiayaan Kesehatan - Klaim BPJS Kesehatan meliputi alur proses bisnis dan variabel disesuaikan dengan hasil Workshop Modul Klaim BPJS Kesehatan pada 2 – 3 Mei 2024, pertemuan pembahasan Petunjuk Teknis (JUKNIS) Integrasi Pengajuan Klaim FKRTL Antara Aplikasi E-Klaim (INACBG) Dengan Aplikasi V-Klaim pada tanggal 23 September 2024, dan Petunjuk Teknis Aplikasi INA-CBG v5.

Tahapan alur integrasi dan resource yang digunakan pada proses klaim BPJS dan SATUSEHAT dapat dilihat pada gambar di bawah ini.

Alur Data Integrasi Klaim BPJS-K
Gambar 3. Alur Data Integrasi Klaim BPJS-K
Alur Data Integrasi Klaim BPJS-K (Juknis Integrasi E-Klaim dan V-Klaim)
Gambar 4. Alur Data Integrasi Klaim BPJS-K (Juknis Integrasi E-Klaim dan V-Klaim)

Tahapan alur integrasi pada klaim BPJS-K yaitu ketika pasien melakukan kunjungan ke fasyankes baik Rawat Jalan, IGD, maupun Rawat Inap mengikuti alur pelayanan setiap pintu masuk. Namun, untuk tahapan klaim, terdapat tambahan yang perlu dikirimkan berkaitan dengan proses klaim ke BPJS Kesehatan. Oleh karena itu, ketika pasien berkunjung ke fasyankes, fasyankes setelah melakukan pengecekan kepesertaan BPJS dapat mengirimkan hasil dari pengecekan data kepesertaan menggunakan resource Coverage.

Langkah berikutnya, fasyankes dapat mengirimkan data kunjungan dan data medis terkait klaim dan data medis lainnya mengacu pada Modul Pelayanan baik Rawat Jalan, IGD, maupun Rawat Inap di SATUSEHAT dimana data tersebut menjadi dasar untuk verifikasi klaim oleh asuransi. Dalam hal untuk proses klaim terdapat data tambahan, yaitu fasyankes perlu mengirimkan data akun pasien yang mengandung informasi terkait dengan asuransi yang akan digunakan oleh pasien untuk membiayai biaya perawatan menggunakan resource Account. Dalam hal ini, Account perlu direferensikan ke Encounter sehingga fasyankes perlu PATCH Encounter dengan elemen account.

Selanjutnya, ketika pasien telah diberikan tindakan layanan, pada klaim BPJS-K tidak perlu dikirimkan dan mendapatkan persetujuan terlebih dahulu. Hal ini yang membedakan dengan klaim ke asuransi swasta. Oleh karena itu, pengiriman data billing yang meliputi tarif tindakan dan layanan yang diberikan kepada pasien melalui resource ChargeItem dapat dilakukan setelah selesai tindakan dan layanan diberikan kepada pasien. Ketika pasien telah selesai menjalani perawatan (discharge) dari fasyankes nilai billing pasien perlu dicatatkan juga pada invoice menggunakan resource Invoice.

Selanjutnya, fasyankes dapat melakukan pengajuan klaim ke BPJS-K menggunakna API Call ke aplikasi E-Klaim. Proses klaim ini mensyaratkan fasyankes untuk terintegrasi ke SATUSEHAT terlebih dahulu dikarenakan proses validasi RME ke SATUSEHAT akan digunakan untuk memastikan pengajuan klaim yang di input di aplikasi E-Klaim untuk mengkalkulasikan besaran klaim yang bisa dicairkan sebagai benefit dari kepesertaan dengan metode validasi menggunakan API berdasarkan Encounter ID. Selanjutnya, E-Klaim mengirimkan data klaim melalui resource Claim beserta data RME pasien terkait klaim dalam Bundle yang telah diberikan signature ke BPJS-K yang dapat digunakan oleh BPJS-K dalam mendukung proses verifikasi klaim.

Selanjutnya, BPJS-K menerima permintaan pengajuan klaim dan dapat melakukan purifikasi dan verifikasi klaim. Hasil purifikasi dan verifikasi klaim dari BPJS-K dikirim menggunakan resource ClaimResponse. Setelah hasil purifikasi dikirimkan, fasyankes dapat mengetahui respon hasil purifikasi melalui mekanisme webhook. Berdasarkan hasil purifikasi pada respon klaim, fasyankes dapat menindaklanjuti hasil purifikasi dengan menggunakan NON FHIR PurificationDecision. Tahap berikutnya, BPJS-K mengirimkan hasil verifikasi melalui resource ClaimResponse. Apabila terdapat excess atau kelebihan yang perlu ditanggung oleh pasien, nilai excess disimpan pada elemen item.adjudication dengan category=copay. Melalui mekanisme webhook juga, fasyankes dapat mengetahui respon klaim yang telah dikirimkan oleh BPJS-K. Demikian gambaran umum alur integrasi klaim BPJS-K.

Pengiriman data kunjungan dan data medis pasien merujuk pada modul pelayanan yang terkait, baik modul Resume Medis - Rawat Jalan, Pelayanan Instalasi Gawat Darurat (IGD), maupun Rawat Inap di SATUSEHAT. Pada playbook ini difokuskan pada data-data yang perlu dikirimkan oleh fasyankes, E-Klaim, dan BPJS-K terkait dengan proses klaim.

Playbook Pembiayaan Kesehatan Klaim BPJS Kesehatan

Unduh
1. Peraturan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan Nomor 7 Tahun 2018 tentang Pengelolaan Administrasi Klaim Fasilitas Kesehatan dalam Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan.