Pembiayaan Kesehatan Klaim BPJS Kesehatan

Riwayat Perubahan

Details

Tabel 1. Riwayat Perubahanan Pembiayaan Kesehatan Klaim BPJS Kesehatan
versi	Tanggal Pembaruan	Deskripsi Perubahan	Penanggung Jawab
v1.0	12 November 2024	Rilis Pertama.	Anisatul ‘Afifah

Modul ini sedang dalam tahap pengembangan (hanya tersedia di Environment Sandbox).

Silakan klik setiap teks yang berwarna biru muda, untuk membaca panduan lebih detail/lanjut ke bagian yang direferensikan.

POSTMAN SATUSEHAT

Kami menyediakan Postman SATUSEHAT yang berisi Environment dan Postman Collection SATUSEHAT. Anda dapat menggunakan Postman SATUSEHAT tersebut untuk mempermudah proses pemaham alur/skema dari pengiriman data SATUSEHAT pada modul ini ketika melakukan workshop secara mandiri.

Silakan terlebih dahulu men-download/mengunduh/froking environment dan Postman Collection SATUSEHAT sebelum mempelajari modul ini lebih dalam:

Postman SATUSEHAT Public klik di sini.
Environment dan Postman Collection SATUSEHAT s.link By ©Kemenkes klik di sini.
- Sesuaikan environment yang digunakan, apabila masih dalam proses workshop secara mandiri (uji coba) maka download/unduh dan gunakan environment Sandbox.
- Pastikan men-download/mengunduh Postman Collection SATUSEHAT sesuai dengan modul yang saat ini Anda pelajari.

PREREQUISITES

Sebelum melakukan pengiriman data SATUSEHAT, terdapat 4 langkah yang perlu dilakukan yaitu:

Autentikasi ke SATUSEHAT,
Registrasi Struktur Organisasi,
Registrasi Struktur Lokasi,
Menyimpan Nomor IHS untuk Tenaga Kesehatan (Practitioner).

Autentikasi

Informasi autentikasi atau pertukaran/transaksi data akan dibahas lebih lanjut pada Autentikasi

Registrasi Struktur Organisasi

Berikut ini adalah struktur organisasi dari Pembiayaan Kesehatan Klaim Asuransi Swasta/Non BPJS.

Gambar 1. Registrasi Struktur Organisasi

Informasi terkait pemetaan nilai, penjelasan tipe mandatoris, deskripsi dan format pengisian dari setiap elemen data/path di dalam resource Organization (data suborganisasi), dapat dilihat di sini.
Dapat dilihat juga pada Postman SATUSEHAT, silakan klik di sini.
Dokumentasi ReST API SATUSEHAT (Katalog ReST API SATUSEHAT) dapat dilihat di sini.
Silahkan tonton video tutorial di sini untuk mendapatkan informasi tambahan terkait POST Organization.

Registrasi Struktur Lokasi

Berikut ini adalah struktur lokasi dari Pembiayaan Kesehatan Klaim Asuransi Swasta/Non BPJS.

Gambar 2. Registrasi Struktur Lokasi

Informasi terkait pemetaan nilai, penjelasan tipe mandatoris, deskripsi dan format pengisian dari setiap elemen data/path di dalam resource Location (data sublokasi), dapat dilihat di sini.
Dapat dilihat juga pada Postman SATUSEHAT, silakan klik di sini.
Dokumentasi ReST API SATUSEHAT (Katalog ReST API SATUSEHAT) dapat dilihat di sini.
Silahkan tonton video tutorial di sini untuk mendapatkan informasi tambahan terkait POST Location.

Nomor IHS untuk Tenaga Kesehatan

Proses pencarian SATUSEHAT ID dari tenaga kesehatan {practitioner-ihs-number} dapat dilakukan melalui FHIR API dengan metode GET.

Penjelasan tipe mandatoris, deskripsi dan format pengisian dari setiap elemen data/path di dalam resource Practitioner dapat dilihat di sini.
Dapat dilihat juga pada Postman SATUSEHAT, silakan klik di sini.
Dokumentasi ReST API SATUSEHAT (Katalog ReST API SATUSEHAT) dapat dilihat di sini.
Silahkan tonton video tutorial di sini untuk mendapatkan informasi tambahan terkait GET Practitioner.

INTEGRASI

Klaim Manfaat Pelayanan Kesehatan Jaminan Kesehatan yang selanjutnya disebut Klaim adalah permintaan pembayaran biaya pelayanan kesehatan oleh Fasilitas Kesehatan kepada BPJS Kesehatan (BPJS-K)^[1].

Playbook Modul Klaim BPJS-K (untuk BPJS-K) dibuat sebagai panduan teknis untuk BPJS-K, Fasyankes, serta PUSJAK (aplikasi E-Klaim) dalam melakukan proses integrasi dan interoperabilitas di dalam SATUSEHAT Platform (SSP), khususnya informasi terkait pelayanan klaim. Playbook ini menjelaskan secara detail mengenai standar tahapan alur integrasi dan format pengiriman data, mulai dari:

Fasyankes - Mengirimkan Data Kepesertaan
Fasyankes - Mendaftarkan Kunjungan
Fasyankes - Mengirimkan Data Akun
Fasyankes - Mengirimkan Data Klinis
Fasyankes - Mengirimkan Data Billing
Fasyankes - Mengirimkan Invoice
Fasyankes melalui E-Klaim - Mengajukan Klaim
E-Klaim - Mengirimkan Bundle Klaim dan RME
BPJS-K- Mendapatkan Pengajuan Klaim
BPJS-K - Mengirimkan Hasil Purifikasi Klaim
Fasyankes - Mendapatkan Hasil Purifikasi Klaim
Fasyankes - Mengirimkan Tindak Lanjut Hasil Purifikasi Klaim
BPJS-K - Mengirimkan Hasil Verifikasi Klaim
Fasyankes - Mendapatkan Hasil Verifikasi Klaim

resource FHIR yang digunakan pada modul pelayanan Modul Pembiayaan Kesehatan - Klaim BPJS ini, yaitu:

resource terkait pembiayaan, meliputi:
1. Account
2. ChargeItem
3. Claim
4. ClaimResponse
5. Coverage
6. Invoice
7. PurificationDecision (NON FHIR)
resource terkait data kunjungan dan data medis sesuai modul pelayanan yang terkait, baik modul Resume Medis - Rawat Jalan, Pelayanan Instalasi Gawat Darurat (IGD), maupun Rawat Inap maupun Modul Use Case di SATUSEHAT.

Pengiriman data pada Modul Pembiayaan Kesehatan - Klaim BPJS Kesehatan meliputi alur proses bisnis dan variabel disesuaikan dengan hasil Workshop Modul Klaim BPJS Kesehatan pada 2 – 3 Mei 2024, pertemuan pembahasan Petunjuk Teknis (JUKNIS) Integrasi Pengajuan Klaim FKRTL Antara Aplikasi E-Klaim (INACBG) Dengan Aplikasi V-Klaim pada tanggal 23 September 2024, dan Petunjuk Teknis Aplikasi INA-CBG v5.

Tahapan alur integrasi dan resource yang digunakan pada proses klaim BPJS dan SATUSEHAT dapat dilihat pada gambar di bawah ini.

Gambar 3. Alur Data Integrasi Klaim BPJS-K

Gambar 4. Alur Data Integrasi Klaim BPJS-K (Juknis Integrasi E-Klaim dan V-Klaim)

Tahapan alur integrasi pada klaim BPJS-K yaitu ketika pasien melakukan kunjungan ke fasyankes baik Rawat Jalan, IGD, maupun Rawat Inap mengikuti alur pelayanan setiap pintu masuk. Namun, untuk tahapan klaim, terdapat tambahan yang perlu dikirimkan berkaitan dengan proses klaim ke BPJS Kesehatan. Oleh karena itu, ketika pasien berkunjung ke fasyankes, fasyankes setelah melakukan pengecekan kepesertaan BPJS dapat mengirimkan hasil dari pengecekan data kepesertaan menggunakan resource Coverage.

Langkah berikutnya, fasyankes dapat mengirimkan data kunjungan dan data medis terkait klaim dan data medis lainnya mengacu pada Modul Pelayanan baik Rawat Jalan, IGD, maupun Rawat Inap di SATUSEHAT dimana data tersebut menjadi dasar untuk verifikasi klaim oleh asuransi. Dalam hal untuk proses klaim terdapat data tambahan, yaitu fasyankes perlu mengirimkan data akun pasien yang mengandung informasi terkait dengan asuransi yang akan digunakan oleh pasien untuk membiayai biaya perawatan menggunakan resource Account. Dalam hal ini, Account perlu direferensikan ke Encounter sehingga fasyankes perlu PATCH Encounter dengan elemen account.

Selanjutnya, ketika pasien telah diberikan tindakan layanan, pada klaim BPJS-K tidak perlu dikirimkan dan mendapatkan persetujuan terlebih dahulu. Hal ini yang membedakan dengan klaim ke asuransi swasta. Oleh karena itu, pengiriman data billing yang meliputi tarif tindakan dan layanan yang diberikan kepada pasien melalui resource ChargeItem dapat dilakukan setelah selesai tindakan dan layanan diberikan kepada pasien. Ketika pasien telah selesai menjalani perawatan (discharge) dari fasyankes nilai billing pasien perlu dicatatkan juga pada invoice menggunakan resource Invoice.

Selanjutnya, fasyankes dapat melakukan pengajuan klaim ke BPJS-K menggunakna API Call ke aplikasi E-Klaim. Proses klaim ini mensyaratkan fasyankes untuk terintegrasi ke SATUSEHAT terlebih dahulu dikarenakan proses validasi RME ke SATUSEHAT akan digunakan untuk memastikan pengajuan klaim yang di input di aplikasi E-Klaim untuk mengkalkulasikan besaran klaim yang bisa dicairkan sebagai benefit dari kepesertaan dengan metode validasi menggunakan API berdasarkan Encounter ID. Selanjutnya, E-Klaim mengirimkan data klaim melalui resource Claim beserta data RME pasien terkait klaim dalam Bundle yang telah diberikan signature ke BPJS-K yang dapat digunakan oleh BPJS-K dalam mendukung proses verifikasi klaim.

Selanjutnya, BPJS-K menerima permintaan pengajuan klaim dan dapat melakukan purifikasi dan verifikasi klaim. Hasil purifikasi dan verifikasi klaim dari BPJS-K dikirim menggunakan resource ClaimResponse. Setelah hasil purifikasi dikirimkan, fasyankes dapat mengetahui respon hasil purifikasi melalui mekanisme webhook. Berdasarkan hasil purifikasi pada respon klaim, fasyankes dapat menindaklanjuti hasil purifikasi dengan menggunakan NON FHIR PurificationDecision. Tahap berikutnya, BPJS-K mengirimkan hasil verifikasi melalui resource ClaimResponse. Apabila terdapat excess atau kelebihan yang perlu ditanggung oleh pasien, nilai excess disimpan pada elemen item.adjudication dengan category=copay. Melalui mekanisme webhook juga, fasyankes dapat mengetahui respon klaim yang telah dikirimkan oleh BPJS-K. Demikian gambaran umum alur integrasi klaim BPJS-K.

Pengiriman data kunjungan dan data medis pasien merujuk pada modul pelayanan yang terkait, baik modul Resume Medis - Rawat Jalan, Pelayanan Instalasi Gawat Darurat (IGD), maupun Rawat Inap di SATUSEHAT. Pada playbook ini difokuskan pada data-data yang perlu dikirimkan oleh fasyankes, E-Klaim, dan BPJS-K terkait dengan proses klaim.

Informasi Variabel

Data atau variabel yang dapat dipertukarkan dalam SATUSEHAT sebagai berikut:

Tabel 2. Data atau variabel yang dapat dipertukarkan dalam SATUSEHAT
No	Variabel		Resource FHIR	Path FHIR
1	Data Kepesertaan
	a	Nomor Kartu BPJS-K	`Coverage`	`Coverage.subscriberId`
	b	ID SATUSEHAT Pasien	`Coverage`	`Coverage.beneficiary`
	c	Status Kepesertaan	`Coverage`	`Coverage.status`
	d	Jenis Kepesertaan BPJS-K	`Coverage`	`Coverage.class.type.coding`
				`Coverage.class.value`
				`Coverage.class.name`
	e	Hak Kelas	`Coverage`	`Coverage.class.type.coding`
				`Coverage.class.value`
				`Coverage.class.name`
	f	Primary Care Provider	`Coverage`	`Coverage.extension.primaryCareProvider`
2	Pengiriman Data Kunjungan Pasien
	a	Jenis Pelayanan	`Encounter`	`Encounter.class`
	b	Tanggal Masuk	`Encounter`	`Encounter.period.start`
	c	Tanggal Keluar	`Encounter`	`Encounter.period.end`
	d	Nama DPJP	`Encounter`	`Encounter.participant`
	e	LOS	`Encounter`	`Encounter.length.value`
				`Encounter.length.code`
				`Encounter.length.unit`
				`Encounter.length.system`
	f	Lama Perawatan di ICU	`Encounter`	`Encounter.location.location.Reference.type` Type = Location
				`Encounter.location.period`
	g	Cara Pulang	`Encounter`	`Encounter.hospitalization.dischargeDisposition`
3	Data Akun
	a	Tipe Akun	`Account`	`Account.type.coding`
	b	ID SATUSEHAT Pasien	`Account`	`Account.subject`
	c	Tanggal Mulai Pelayanan	`Account`	`Account.servicedPeriod.start`
	d	Tanggal Selesai Pelayanan	`Account`	`Account.servicedPeriod.end`
	e	Nomor Kartu Asuransi	`Account`	`Account.coverage.coverage`
				`Account.coverage.priority`
4	Pengiriman Data Medis Pasien
	a	Berat Badan Lahir	`Observation`	`Observation.code.coding`
				`Observation.category.coding`
				`Observation.valueQuantity.value`
				`Observation.valueQuantity.code`
	b	Skor ADL	`Observation`	`Observation.code.coding`
				`Observation.category.coding`
				`Observation.valueQuantity.value`
				`Observation.valueQuantity.code`
	c	Tekanan Darah Sistolik	`Observation`	`Observation.code.coding`
				`Observation.category.coding`
				`Observation.valueQuantity.value`
				`Observation.valueQuantity.code`
	d	Tekanan Darah Diastolik	`Observation`	`Observation.code.coding`
				`Observation.category.coding`
				`Observation.valueQuantity.value`
				`Observation.valueQuantity.code`
	e	Gravida	`Observation`	`Observation.code.coding`
				`Observation.category.coding`
				`Observation.valueInteger`
	f	Partus	`Observation`	`Observation.code.coding`
				`Observation.category.coding`
				`Observation.valueInteger`
	g	Abortus	`Observation`	`Observation.code.coding`
				`Observation.category.coding`
				`Observation.valueInteger`
	h	Penggunaan Ventilator	`Procedure`	`Procedure.code.coding`
				`Procedure.category.coding`
				`Procedure.performedPeriod.start`
				`Procedure.performedPeriod.end`
5	Data Akun
	a	Tipe Akun	`Account`	`Account.type.coding`
	b	ID SATUSEHAT Pasien	`Account`	`Account.subject`
	c	Tanggal Mulai Pelayanan	`Account`	`Account.servicedPeriod.start`
	d	Tanggal Selesai Pelayanan	`Account`	`Account.servicedPeriod.end`
	e	Nomor Kartu BPJS-K	`Account`	`Account.coverage.coverage`
				`Account.coverage.priority`
6	Data Billing
	a	Nama Tindakan / Layanan	`ChargeItem`	`ChargeItem.code.coding`
	b	Jumlah Tindakan / Layanan yang Diberikan	`ChargeItem`	`ChargeItem.quantity.value`
	c	Tarif per Item Tindakan / Layanan	`ChargeItem`	`ChargeItem.extension.unitPrice.valueMoney.value`
				`ChargeItem.extension.unitPrice.valueMoney.currency`
	d	Total Tarif Tindakan / Layanan	`ChargeItem`	`ChargeItem.extension.totalPrice.valueMoney.value`
				`ChargeItem.extension.totalPrice.valueMoney.currency`
	e	Petugas yang Melakukan Tindakan / Layanan	`ChargeItem`	`ChargeItem.performer.function.coding`
				`ChargeItem.performer.actor`
7	Data Invoice
	a	Nama Tindakan dan Layanan	`Invoice`	`Invoice.lineItem.sequence`
				`Invoice.lineItem.chargeItemReference`
				`Invoice.lineItem.priceComponent.type`
				`Invoice.lineItem.priceComponent.code`
	b	Jumlah Tagihan per Tindakan dan Layanan	`Invoice`	`Invoice.lineItem.priceComponent.amount.value`
				`Invoice.lineItem.priceComponent.amount.currency`
	c	Total Tagihan	`Invoice`	`Invoice.total`
8	Data Klaim
	a	Nomor Batch Klaim	`Claim`	`Claim.identifier`
	b	Diagnosis	`Claim`	`Claim.diagnosis.diagnosisCodeableConcept`
				`Claim.diagnosis.sequence`
	c	Tindakan	`Claim`	`Claim.procedure.procedureCodeableConcept`
				`Claim.procedure.sequence`
	d	Nomor SEP	`Claim`	`Claim.insurance.identifier`
				`Claim.insurance.sequence`
				`Claim.insurance.focal`
				`Claim.insurance.coverage`
	e	ID Coder	`Claim`	`Claim.enterer`
	f	Versi Aplikasi E-Klaim	`Claim`	`Claim.supportingInfo.category`
				`Claim.supportingInfo.valueString`
	g	Versi Grouper INACBG	`Claim`	`Claim.supportingInfo.category`
				`Claim.supportingInfo.valueString`
	h	Encounter	`Claim`	`Claim.supportingInfo.category`
				`Claim.supportingInfo.valueReference`
	i	Data Kenaikan Kelas
	1)	Naik Kelas	`Claim`	`Claim.supportingInfo.code.coding`
				`Claim.supportingInfo.category`
	2)	Kenaikan Kelas	`Claim`	`Claim.supportingInfo.code.coding`
				`Claim.supportingInfo.category`
	3)	LOS Naik Kelas	`Claim`	`Claim.supportingInfo.timingPeriod.start`
				`Claim.supportingInfo.timingPeriod.end`
	j	Data Grouper
	1)	INACBG
	a)	Kode INACBG	`Claim`	`Claim.extension.package.basePackage.valueCodeableConcept`
	b)	Total Klaim CBGS	`Claim`	`Claim.extension.package.basePackage.valueInteger`
	2)	Subakut
	a)	Kode Subakut	`Claim`	`Claim.extension.package.additionalPackage.valueCodeableConcept`
	b)	Total Klaim Subakut	`Claim`	`Claim.extension.package.additionalPackage.valueInteger`
	3)	Kronis
	a)	Kode Kronis	`Claim`	`Claim.extension.package.additionalPackage.valueCodeableConcept`
	b)	Total Klaim Kronis	`Claim`	`Claim.extension.package.additionalPackage.valueInteger`
	4)	Prosedur Khusus
	a)	Kode Prosedur Khusus	`Claim`	`Claim.extension.package.additionalPackage.valueCodeableConcept`
	b)	Tarif Prosedur Khusus	`Claim`	`Claim.extension.package.additionalPackage.valueInteger`
	5)	Prosthesis Khusus
	a)	Kode Prosthesis Khusus	`Claim`	`Claim.extension.package.additionalPackage.valueCodeableConcept`
	b)	Tarif Prosthesis Khusus	`Claim`	`Claim.extension.package.additionalPackage.valueInteger`
	6)	Investigasi Khusus
	a)	Kode Investigasi Khusus	`Claim`	`Claim.extension.package.additionalPackage.valueCodeableConcept`
	b)	Tarif Investigasi Khusus	`Claim`	`Claim.extension.package.additionalPackage.valueInteger`
	7)	Obat Khusus
	a)	Kode Obat Khusus	`Claim`	`Claim.extension.package.additionalPackage.valueCodeableConcept`
	b)	Tarif Obat	`Claim`	`Claim.extension.package.additionalPackage.valueInteger`
	8)	Total Klaim INACBG	`Claim`	`Claim.total.value`
				`Claim.total.currency`
	k	Kode Tarif	`Claim`	`Claim.extension:package.tariffClass.valueCodeableConcept`
9	Respon Klaim (Purifikasi)
	a	Tipe Respon Klaim (Purifikasi)	`ClaimResponse`	`ClaimResponse.subType.coding.system`
				`ClaimResponse.subType.coding.code`
				`ClaimResponse.subType.coding.display`
	b	Status Purifikasi	`ClaimResponse`	`ClaimResponse.adjudication.category`
				`ClaimResponse.adjudication.reason`
10	Tindak Lanjut Hasil Purifikasi
	a	Tindak Lanjut Hasil Purifikasi	`PurificationDecision`	`PurificationDecision.status`
	b	ID BPJS-K	`PurificationDecision`	`PurificationDecision.insurer`
	c	ID Fasyankes	`PurificationDecision`	`PurificationDecision.provider`
	d	ID Respon Klaim	`PurificationDecision`	`PurificationDecision.claimResponse`
11	Respon Klaim (Verifikasi)
	a	Tipe Respon Klaim (Verifikasi)	`ClaimResponse`	`ClaimResponse.subType.coding.system`
				`ClaimResponse.subType.coding.code`
				`ClaimResponse.subType.coding.display`
	b	Status Klaim	`ClaimResponse`	`ClaimResponse.adjudication.category`
				`ClaimResponse.adjudication.reason`
				`ClaimResponse.adjudication.amount`
				`ClaimResponse.adjudication.value`
	c	Total Klaim yang Diajukan	`ClaimResponse`	`ClaimResponse.request`
				`ClaimResponse.total.category.coding`
				`ClaimResponse.total.amount.value`
				`ClaimResponse.total.amount.currency`
	d	Total Klaim yang Disetujui	`ClaimResponse`	`ClaimResponse.total.category.coding`
				`ClaimResponse.total.amount.value`
				`ClaimResponse.total.amount.currency`
	e	Total Klaim yang Dibayarkan	`ClaimResponse`	`ClaimResponse.payment.type`
				`ClaimResponse.payment.date`
				`ClaimResponse.payment.amount.value`
				`ClaimResponse.payment.amount.currency`

1. Pemetaan Nilai

Berikut pemetaan nilai untuk Coverage yang direpresentasikan dalam peta referensi (path) ke properti (element id) terkait:

Setiap terdapat simbol asterik * sebelum nama variabel/parameter/element FHIR yang disebutkan, maka variabel/parameter/element FHIR tersebut bersifat WAJIB, harus ada, atau pasti selalu ada, contoh: *Location.identifier.
Standar format Waktu yang digunakan dalam pengiriman data adalah UTC +00. Misalnya waktu WIB, maka format yang digunakan adalah waktu sekarang dikurangi 7, jika WITA, maka waktu sekarang dikurangi 8, dan Jika WIT, maka waktu sekarang dikurangi 9.
Contoh: Pukul 17.35 WIB tanggal 23 Agustus 2023 maka yang dikirimkan adalah waktunya perlu diubah ke UTC +00 menjadi 10.35, berarti menjadi 2023-08-23T10:35:00+00:00.
Standar format pengiriman Tanggal tidak bisa kurang dari 03 Juni 2014.

Silakan klik setiap teks variabel/parameter/element FHIR pada daftar pemetaan nilai di bawah ini (berwarna merah), untuk membaca panduan lebih detail/lanjut ke bagian yang direferensikan.

Penjelasan tipe mandatoris, deskripsi dan format pengisian dari setiap elemen data/path di dalam resource Coverage, dan contoh pengiriman data atau payload dari data kepesertaan dapat dilihat dalam Postman Collection.

Pemetaan Variabel dan Terminologi Spesifik

Terminologi spesifik yang digunakan dalam pengiriman data kepesertaan melalui resource Coverage dapat dilihat dalam tabel berikut:

Tabel 3. Terminologi spesifik yang digunakan dalam pengiriman Data Kepesertaan melalui *resource* `Coverage`
Pemetaan Variabel Resource `Coverage`
Elemen/Path FHIR	Terminologi/Format Pengisian
1. Nomor Kartu BPJS-K
`Coverage.subsriberId`	*(Tipe data string)*
2. ID SATUSEHAT Pasien
`Coverage.beneficiary`	*Reference ke resource* `Patient` - ID SATUSEHAT Pasien**
3. Status Kepesertaan
`Coverage.status`	active	cancelled
Pilihan jawaban yang divisualisasikan	Aktif	Tidak Aktif
4. Jenis Kepesertaan BPJS-K
`Coverage.class.type.coding.system`	http://terminology.hl7.org/CodeSystem/coverage-class
`Coverage.class.type.coding.code`	group
`Coverage.class.type.coding.display`	Group
`Coverage.class.value`	Lihat Lampiran 1
`Coverage.class.name`	Lihat Lampiran 1
5. Hak Kelas
`Coverage.class.type.coding.system`	http://terminology.hl7.org/CodeSystem/coverage-class
`Coverage.class.type.coding.code`	class
`Coverage.class.type.coding.code.display`	Class
`Coverage.class.value`	1	2	3
`Coverage.class.name`	Kelas 1	Kelas 2	Kelas 3
5. Primary Care Provider
`Coverage.extension.primaryCareProvider`	*Reference ke resource* Organization - ID SATUSEHAT Fasyankes**

2. Fasyankes - Mendaftarkan Kunjungan Pasien

Pengiriman data kunjungan pasien oleh fasyankes dengan menggunakan resource Encounter dapat merujuk ke modul pelayanan yang terkait, baik Modul Rawat Jalan, IGD, maupun Rawat Inap di SATUSEHAT.

Fasyankes yang sudah terintegrasi dengan SATUSEHAT perlu mengirimkan data medis merujuk pada Modul Pelayanan SATUSEHAT. Pada playbook klaim ini terdapat data kunjungan yang juga perlu dikirimkan mengacu pada aplikasi E-Klaim untuk verifikasi klaim, seperti Jenis Pelayanan, Tanggal Masuk, Tanggal Keluar, Nama DPJDP, Length Of Stay (LOS), Lama Perawatan di ICU, dan Cara Pulang. Variabel tersebut dikirimkan menggunakan resource Encounter. Pemetaan nilai resource tersebut dapat merujuk ke modul pelayanan yang terkait, baik Modul Rawat Jalan, IGD, maupun Rawat Inap di SATUSEHAT.

Pemetaan Variabel dan Terminologi Spesifik

Terminologi spesifik yang digunakan dalam pengiriman data kunjungan melalui resource Encounter dapat dilihat dalam tabel berikut:

Tabel 4. Terminologi spesifik yang digunakan dalam pengiriman Data Kunjungan melalui *resource* `Encounter`
Pemetaan Variabel Resource `Encounter`
Elemen/Path FHIR	Terminologi/Format Pengisian
1. Jenis Pelayanan
`Encounter.class.system`	http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-ActCode
`Encounter.class.code`	IMP	AMB
`Encounter.class.display`	inpatient encounter	ambulatory
2. Tanggal Masuk
`Encounter.period.start`	*(Tipe data dateTime)*
3. Tanggal Keluar
`Encounter.period.end`	*(Tipe data dateTime)*
4. Nama DPJP
`Encounter.participant`	Reference ke resource `Practitioner` - ID SATUSEHAT Practitioner
5. LOS
`Encounter.length.value`	*(Tipe data decimal)*
`Encounter.length.system`	http://unitsofmeasure.org
`Encounter.length.code`	d	min	h
`Encounter.length.unit`	d	min	h
Keterangan	Untuk Rawat Inap	Untuk Rawat Jalan dan IGD
6. Lama Perawatan di ICU
`Encounter.location.location.Reference.type`	Type = `Location` (ICU)
`Encounter.location.period`	*(Tipe data Period)*
7. Cara Pulang
`Encounter.hospitalization.dischargeDisposition`	Lihat Lampiran 2

3. Fasyankes - Mengirimkan Data Akun

Pengiriman data akun dapat dikirimkan oleh fasyankes menggunakan resource Account. Resource tersebut menjadi acuan untuk akun tujuan pada saat proses pembayaran.

Pemetaan Nilai

Berikut pemetaan nilai untuk Account yang direpresentasikan dalam peta referensi (path) ke properti (element id) terkait, untuk konteks data organisasi akun billing:

Setiap terdapat simbol asterik * sebelum nama variabel/parameter/element FHIR yang disebutkan, maka variabel/parameter/element FHIR tersebut bersifat WAJIB, harus ada, atau pasti selalu ada, contoh: *Location.identifier.
Standar format Waktu yang digunakan dalam pengiriman data adalah UTC +00. Misalnya waktu WIB, maka format yang digunakan adalah waktu sekarang dikurangi 7, jika WITA, maka waktu sekarang dikurangi 8, dan Jika WIT, maka waktu sekarang dikurangi 9.
Contoh: Pukul 17.35 WIB tanggal 23 Agustus 2023 maka yang dikirimkan adalah waktunya perlu diubah ke UTC +00 menjadi 10.35, berarti menjadi 2023-08-23T10:35:00+00:00.
Standar format pengiriman Tanggal tidak bisa kurang dari 03 Juni 2014.

Silakan klik setiap teks variabel/parameter/element FHIR pada daftar pemetaan nilai di bawah ini (berwarna merah), untuk membaca panduan lebih detail/lanjut ke bagian yang direferensikan.

Penjelasan tipe mandatoris, deskripsi dan format pengisian dari setiap elemen data/path di dalam resource Account dan contoh pengiriman data atau payload dari data akun dapat dilihat dalam Postman SATUSEHAT.

Pemetaan Variabel dan Terminologi Spesifik

Terminologi spesifik yang digunakan dalam pengiriman data akun melalui resource Account dapat dilihat dalam tabel berikut:

Tabel 5. Terminologi spesifik yang digunakan dalam pengiriman data akun melalui *resource* `Account`
Pemetaan Variabel Resource `Account`
Elemen/Path FHIR	Terminologi/Format Pengisian
1. Tipe Akun
`Account.type.coding.system`	http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-ActCode
`Account.type.coding.code`	PBILLACCT
`Account.type.coding.display`	patient billing account
2. ID SATUSEHAT Pasien
`Account.subject`	*Reference ke resource* `Patient` - ID SATUSEHAT Pasien**
3. Tanggal Mulai Pelayanan
`Account.servicedPeriod.start`	*(Tipe data dateTime)*
4. Tanggal Selesai Pelayanan
`Account.servicedPeriod.end`	*(Tipe data dateTime)*
5. Nomor Kartu BPJS-K
`Account.coverage.coverage`	*Reference ke resource* `Coverage` pada path `Coverage.subscriberId`**
`Account.coverage.priority`	*(Tipe data positiveInt)*

Setelah pengiriman data akun melalui resource Account maka fasyankes perlu melakukan pembaharuan Encounter dengan ID Account terkait yaitu dengan metode PATCH Encounter dengan elemen account. Contoh pembaharuan Encounter dengan ID Account dapat dilihat dalam Postman SATUSEHAT.

4. Pengiriman Data Medis Pasien

Fasyankes yang sudah terintegrasi dengan SATUSEHAT perlu mengirimkan data medis merujuk pada Modul Pelayanan SATUSEHAT. Pada playbook klaim ini terdapat data medis yang juga perlu dikirimkan mengacu pada aplikasi E-Klaim untuk verifikasi klaim, seperti Berat Badan Lahir, Skor ADL, Tekanan Darah Sistolik, Tekanan Darah Diastolik, Gravida, Partus, Abortus, dan Penggunaan Ventilator. Variabel tersebut dikirimkan menggunakan resource Observation dan Procedure. Pengiriman data Gravida, Partus, dan Abortus dapat dikirimkan disesuaikan dengan kondisi pasien apabila sedang hamil.

Pemetaan nilai resource tersebut dapat merujuk ke modul pelayanan yang terkait, baik Modul Rawat Jalan, IGD, maupun Rawat Inap di SATUSEHAT.

Pemetaan Variabel dan Terminologi Spesifik

Terminologi spesifik yang digunakan dalam pengiriman data medis melalui resource Observation dan Procedure dapat dilihat dalam tabel berikut:

Tabel 6. Terminologi spesifik yang digunakan dalam pengiriman Data Medis melalui resource Observation dan Procedure
Pemetaan Variabel Resource `Observation` dan `Procedure`
Elemen/Path FHIR	Terminologi/Format Pengisian
1. Berat Badan Lahir
`Observation.code.coding.system`	https://loinc.org
`Observation.code.coding.code`	8339-4
`Observation.code.coding.display`	Birth weight Measured
`Observation.category.coding.system`	http://terminology.hl7.org/CodeSystem/observation-category
`Observation.category.coding.code`	vital-signs
`Observation.code.coding.display`	Vital Signs
`Observation.valueQuantity.system`	http://unitsofmeasure.org
`Observation.valueQuantity.value`	*(Tipe data decimal)*
`Observation.valueQuantity.code`	g
`Observation.valueQuantity.unit`	g
2. Skor ADL
`Observation.code.coding.system`	http://snomed.info/sct
`Observation.code.coding.code`	715823002
`Observation.code.coding.display`	World Health Organization Disability Assessment Schedule 2.0 score
`Observation.category.coding.system`	http://terminology.hl7.org/CodeSystem/observation-category
`Observation.category.coding.code`	survey
`Observation.code.coding.display`	Survey
`Observation.valueQuantity.system`	http://unitsofmeasure.org
`Observation.valueQuantity.value`	*(Tipe data decimal)*
`Observation.valueQuantity.code`	{score}
`Observation.valueQuantity.unit`	{score}
3. Tekanan Darah Sistolik
`Observation.code.coding.system`	https://loinc.org
`Observation.code.coding.code`	8480-6
`Observation.code.coding.display`	Systolic blood pressure
`Observation.category.coding.system`	http://terminology.hl7.org/CodeSystem/observation-category
`Observation.category.coding.code`	vital-signs
`Observation.code.coding.display`	Vital Signs
`Observation.valueQuantity.system`	http://unitsofmeasure.org
`Observation.valueQuantity.value`	*(Tipe data decimal)*
`Observation.valueQuantity.code`	mm[Hg]
`Observation.valueQuantity.unit`	mm[Hg]
4. Tekanan Darah Diastolik
`Observation.code.coding.system`	https://loinc.org
`Observation.code.coding.code`	8462-4
`Observation.code.coding.display`	Diastolic blood pressure
`Observation.category.coding.system`	http://terminology.hl7.org/CodeSystem/observation-category
`Observation.category.coding.code`	vital-signs
`Observation.code.coding.display`	Vital Signs
`Observation.valueQuantity.system`	http://unitsofmeasure.org
`Observation.valueQuantity.value`	*(Tipe data decimal)*
`Observation.valueQuantity.code`	mm[Hg]
`Observation.valueQuantity.unit`	mm[Hg]
5. Gravida
`Observation.code.coding.system`	https://loinc.org
`Observation.code.coding.code`	11996-6
`Observation.code.coding.display`	[#] Pregnancies
`Observation.category.coding.system`	http://fhir.org/guides/who/anc-cds/CodeSystem/anc-custom-codes
`Observation.category.coding.code`	ANC.B6.DE24
`Observation.code.coding.display`	Number of pregnancies (gravida)
`Observation.category.coding.system`	http://terminology.hl7.org/CodeSystem/observation-category
`Observation.category.coding.code`	survey
`Observation.code.coding.display`	Survey
`Observation.valueInteger`	*(Tipe data integer)*
6. Partus
`Observation.code.coding.system`	https://loinc.org
`Observation.code.coding.code`	11977-6
`Observation.code.coding.display`	[#] Parity
`Observation.category.coding.system`	http://fhir.org/guides/who/anc-cds/CodeSystem/anc-custom-codes
`Observation.category.coding.code`	ANC.B6.DE32
`Observation.code.coding.display`	Parity
`Observation.category.coding.system`	http://terminology.hl7.org/CodeSystem/observation-category
`Observation.category.coding.code`	survey
`Observation.code.coding.display`	Survey
`Observation.valueInteger`	*(Tipe data integer)*
7. Abortus
`Observation.code.coding.system`	https://loinc.org
`Observation.code.coding.code`	69043-8
`Observation.code.coding.display`	Other pregnancy outcomes #
`Observation.category.coding.system`	http://fhir.org/guides/who/anc-cds/CodeSystem/anc-custom-codes
`Observation.category.coding.code`	ANC.B6.DE25
`Observation.code.coding.display`	Number of miscarriages and/or abortions
`Observation.category.coding.system`	http://terminology.hl7.org/CodeSystem/observation-category
`Observation.category.coding.code`	survey
`Observation.code.coding.display`	Survey
`Observation.valueInteger`	*(Tipe data integer)*
8. Penggunaan Ventilator
`Procedure.code.coding.system`	http://hl7.org/fhir/sid/icd-9-cm
`Procedure.code.coding.code`	96.71	96.72
`Procedure.code.coding.display`	Continuous invasive mechanical ventilation for less than 96 consecutive hours	Continuous invasive mechanical ventilation for 96 consecutive hours or more
`Procedure.category.coding.system`	http://snomed.info/sct
`Procedure.category.coding.code`	277132007
`Procedure.category.coding.display`	Therapeutic procedure
a. Waktu saat Intubasi
`Procedure.performedPeriod.start`	*(Tipe data dateTime)*
b. Waktu saat Ekstubasi
`Procedure.performedPeriod.end`	*(Tipe data dateTime)*

5. Fasyankes - Mengirimkan Data Billing

Pengiriman data billing dapat dikirimkan oleh fasyankes menggunakan resource ChargeItem.

Pemetaan Nilai

Berikut pemetaan nilai untuk ChargeItem yang direpresentasikan dalam peta referensi (path) ke properti (element id) terkait:

Setiap terdapat simbol asterik * sebelum nama variabel/parameter/element FHIR yang disebutkan, maka variabel/parameter/element FHIR tersebut bersifat WAJIB, harus ada, atau pasti selalu ada, contoh: *Location.identifier.
Standar format Waktu yang digunakan dalam pengiriman data adalah UTC +00. Misalnya waktu WIB, maka format yang digunakan adalah waktu sekarang dikurangi 7, jika WITA, maka waktu sekarang dikurangi 8, dan Jika WIT, maka waktu sekarang dikurangi 9.
Contoh: Pukul 17.35 WIB tanggal 23 Agustus 2023 maka yang dikirimkan adalah waktunya perlu diubah ke UTC +00 menjadi 10.35, berarti menjadi 2023-08-23T10:35:00+00:00.
Standar format pengiriman Tanggal tidak bisa kurang dari 03 Juni 2014.

Silakan klik setiap teks variabel/parameter/element FHIR pada daftar pemetaan nilai di bawah ini (berwarna merah), untuk membaca panduan lebih detail/lanjut ke bagian yang direferensikan.

Penjelasan tipe mandatoris, deskripsi dan format pengisian dari setiap elemen data/path di dalam resource ChargeItem dan contoh pengiriman data atau payload dari data tarif dapat dilihat dalam Postman SATUSEHAT.

Pemetaan Variabel dan Terminologi Spesifik

Terminologi spesifik yang digunakan dalam pengiriman data billing melalui resource ChargeItem dapat dilihat dalam tabel berikut:

Tabel 7. Terminologi spesifik yang digunakan dalam pengiriman Data Billing melalui *resource* `ChargeItem`
Pemetaan Variabel Resource ChargeItem
Elemen/Path FHIR	Terminologi/Format Pengisian
1. Nama Tindakan / Layanan
`ChargeItem.code.coding.system`	http://sys-ids.kemkes.go.id/kfa	http://terminology.kemkes.go.id/CodeSystem/kptl
`ChargeItem.code.coding.code`	Kode KFA	Kode KPTL
`ChargeItem.code.coding.display`	Deskripsi Kode KFA	Deskripsi Kode KPTL
Catatan: Khusus untuk KFA terkait dengan Alat Kesehatan (Alkes), untuk sementara dapat menggunakan kode khusus yaitu kode 32999999 (Kode Produk Virtual) dan 33999999 (Kode Produk Aktual) untuk semua Alkes dengan menggunakan display yang sesuai dengan Alkes yang digunakan pada pelayanan yang diberikan kepada pasien. Penggunaan kode KFA terkait Alkes untuk kode yang sesungguhnya akan diinformasikan lebih lanjut ketika sudah dapat dipublikasikan.
2. Jumlah Tindakan/Layanan yang Diberikan
`ChargeItem.quantity.value`	*(Tipe data decimal)*
3. Tarif per Item Tindakan / Layanan
`ChargeItem.extension.unitPrice.valueMoney.value`	*(Tipe data decimal)*
`ChargeItem.extension.unitPrice.valueMoney.currency`	IDR
4. Total Tarif Tindakan/Layanan
`ChargeItem.extension.totalPrice.valueMoney.value`	*(Tipe data decimal)*
`ChargeItem.extension.totalPrice.valueMoney.currency`	IDR
5. Petugas yang Melakukan Tindakan/Layanan
`ChargeItem.performer.function.coding`	Lihat Lampiran 3
`ChargeItem.performer.actor`	Reference ke `Practitioner` - ID SATUSEHAT Practitioner

6. Fasyankes - Mengirimkan Invoice

Pengiriman data mengenai tagihan rincian biaya kesehatan dapat dikirimkan menggunakan resource Invoice. Nilai tagihan yang dikirimkan adalah yang sesuai dengan nilai yang disetujui oleh asuransi.

Pemetaan Nilai

Berikut pemetaan nilai untuk Invoice yang direpresentasikan dalam peta referensi (path) ke properti (element id) terkait, untuk konteks data organisasi akun billing:

Setiap terdapat simbol asterik * sebelum nama variabel/parameter/element FHIR yang disebutkan, maka variabel/parameter/element FHIR tersebut bersifat WAJIB, harus ada, atau pasti selalu ada, contoh: *Location.identifier.
Standar format Waktu yang digunakan dalam pengiriman data adalah UTC +00. Misalnya waktu WIB, maka format yang digunakan adalah waktu sekarang dikurangi 7, jika WITA, maka waktu sekarang dikurangi 8, dan Jika WIT, maka waktu sekarang dikurangi 9.
Contoh: Pukul 17.35 WIB tanggal 23 Agustus 2023 maka yang dikirimkan adalah waktunya perlu diubah ke UTC +00 menjadi 10.35, berarti menjadi 2023-08-23T10:35:00+00:00.
Standar format pengiriman Tanggal tidak bisa kurang dari 03 Juni 2014.

Silakan klik setiap teks variabel/parameter/element FHIR pada daftar pemetaan nilai di bawah ini (berwarna merah), untuk membaca panduan lebih detail/lanjut ke bagian yang direferensikan.

Penjelasan tipe mandatoris, deskripsi dan format pengisian dari setiap elemen data/path di dalam resource Invoice dan contoh pengiriman data atau payload dari data invoice dapat dilihat dalam Postman SATUSEHAT.

Pemetaan Variabel dan Terminologi Spesifik

Terminologi spesifik yang digunakan dalam pengiriman data invoice melalui resource Invoice dapat dilihat dalam tabel berikut:

Tabel 8. Terminologi spesifik yang digunakan dalam pengiriman data invoice melalui *resource* `Invoice`
Pemetaan Variabel Resource `ChargeItem`
Elemen/Path FHIR	Terminologi/Format Pengisian
1. Nama Tindakan dan Layanan
`Invoice.lineItem.chargeItemReference`	*Reference ke resource* `ChargeItem`**
`Invoice.lineItem.priceComponent.type`	surcharge
`Invoice.lineItem.priceComponent.code.coding.system`	http://sys-ids.kemkes.go.id/kfa	http://terminology.kemkes.go.id/CodeSystem/kptl
`Invoice.lineItem.priceComponent.code.coding.code`	Kode KFA	Kode KPTL
`Invoice.lineItem.priceComponent.code.coding.display`	Deskripsi Kode KFA	Deskripsi Kode KPTL
Catatan: Khusus untuk KFA terkait dengan Alat Kesehatan (Alkes), untuk sementara dapat menggunakan kode khusus yaitu kode 32999999 (Kode Produk Virtual) dan 33999999 (Kode Produk Aktual) untuk semua Alkes dengan menggunakan display yang sesuai dengan Alkes yang digunakan pada pelayanan yang diberikan kepada pasien. Penggunaan kode KFA terkait Alkes untuk kode yang sesungguhnya akan diinformasikan lebih lanjut ketika sudah dapat dipublikasikan.
2. Jumlah Tagihan per Tindakan dan Layanan
`Invoice.lineItem.priceComponent.amount.value`	*(Tipe data decimal)*
`Invoice.lineItem.priceComponent.amount.currency`	IDR
3. Total Tagihan
`Invoice.totalNet.value`	*(Tipe data decimal)*
`Invoice.totalNet.currency`	IDR

7. Fasyankes melalui E-Klaim - Mengajukan Klaim

Setelah fasyankes mengirimkan data pembayaran proses klaim, fasyankes dapat mengirimkan pengajuan klaim untuk layanan-layanan yang telah diberikan kepada pasien yang datang ke fasyankes terkait. Proses pengajuan klaim dari fasyankes ke BPJS-K dilakukan melalui aplikasi E-Klaim untuk mengkalkulasikan besaran klaim yang bisa dicairkan sebagai benefit dari kepesertaan.

Sama seperti proses yang sudah berlangsung sebelumnya, pengajuan klaim oleh fasyankes tetap dilakukan melalui aplikasi E-Klaim. Aplikasi E-Klaim inilah yang nantinya akan melakukan konversi data klaim ke format FHIR (resource Claim) dan dikirimkan ke SATUSEHAT.

Pemetaan Nilai

Berikut pemetaan nilai untuk Claim yang direpresentasikan dalam peta referensi (path) ke properti (element id) terkait, untuk konteks data klaim.

Setiap terdapat simbol asterik * sebelum nama variabel/parameter/element FHIR yang disebutkan, maka variabel/parameter/element FHIR tersebut bersifat WAJIB, harus ada, atau pasti selalu ada, contoh: *Location.identifier.
Standar format Waktu yang digunakan dalam pengiriman data adalah UTC +00. Misalnya waktu WIB, maka format yang digunakan adalah waktu sekarang dikurangi 7, jika WITA, maka waktu sekarang dikurangi 8, dan Jika WIT, maka waktu sekarang dikurangi 9.
Contoh: Pukul 17.35 WIB tanggal 23 Agustus 2023 maka yang dikirimkan adalah waktunya perlu diubah ke UTC +00 menjadi 10.35, berarti menjadi 2023-08-23T10:35:00+00:00.
Standar format pengiriman Tanggal tidak bisa kurang dari 03 Juni 2014.

Silakan klik setiap teks variabel/parameter/element FHIR pada daftar pemetaan nilai di bawah ini (berwarna merah), untuk membaca panduan lebih detail/lanjut ke bagian yang direferensikan.

Penjelasan tipe mandatoris, deskripsi dan format pengisian dari setiap elemen data/path di dalam resource Claim dan contoh pengiriman data atau payload dari pengajuan klaim dapat dilihat dalam Postman SATUSEHAT.

Pemetaan Variabel dan Terminologi Spesifik

Terminologi spesifik yang digunakan dalam pengiriman data klaim melalui resource Claim dapat dilihat dalam tabel berikut:

Tabel 9. Terminologi spesifik yang digunakan dalam pengiriman Data Klaim melalui *resource* `Claim`
Pemetaan Variabel Resource `Claim`
Elemen/Path FHIR	Terminologi/Format Pengisian
1. Nomor Batch Klaim
`Claim.identifier.system`	http://sys-ids.kemkes.go.id/claim-batch-number/{{id-satusehat-organization}}
`Claim.identifier.value`	*(Tipe data string)*
2. Nomor SEP
`Claim.identifier.system`	http://sys-ids.kemkes.go.id/claim-number/{{id-satusehat-organization}}
`Claim.identifier.value`	*(Tipe data string)*
3. Diagnosis
`Claim.diagnosis.diagnosisCodeableConcept.coding.system`	http://hl7.org/fhir/sid/icd-10
`Claim.diagnosis.diagnosisCodeableConcept.coding.code`	Kode ICD-10
`Claim.diagnosis.diagnosisCodeableConcept.coding.display`	Deskripsi ICD-10
4. Tindakan
`Claim.procedure.procedureCodeableConcept.coding.system`	http://hl7.org/fhir/sid/icd-9-cm
`Claim.diagnosis.diagnosisCodeableConcept.coding.code`	Kode ICD-9 CM
`Claim.diagnosis.diagnosisCodeableConcept.coding.display`	Deskripsi ICD-9 CM
5. ID Coder
`Claim.enterer`	*Reference ke resource* Practitioner - ID SATUSEHAT Practitioner**
6. Data Kenaikan Kelas
a. Naik Kelas
`Claim.supportingInfo.category.coding.system`	http://terminology.kemkes.go.id/CodeSystem/claiminformationcategory
`Claim.supportingInfo.category.coding.code`	upgrade-class-indicator
`Claim.supportingInfo.category.coding.display`	Indikator Naik Kelas
`Claim.supportingInfo.code.coding.system`	http://terminology.kemkes.go.id/CodeSystem/upgradeClassIndicator
`Claim.supportingInfo.code.coding.code`	upgrade	no -upgrade
`Claim.supportingInfo.code.coding.display`	Ada Kenaikan Kelas	Tidak Ada Kenaikan Kelas
b. Kenaikan Kelas
`Claim.supportingInfo.category.coding.system`	http://terminology.kemkes.go.id/CodeSystem/claiminformationcategory
`Claim.supportingInfo.category.coding.code`	upgrade-class-class
`Claim.supportingInfo.category.coding.display`	Kenaikan Kelas
`Claim.supportingInfo.code.coding`	(Lihat Lampiran 4)
c. LOS Naik Kelas
`Claim.supportingInfo.timingPeriod.start`	*(Tipe data dateTime)*
`Claim.supportingInfo.timingPeriod.end`	*(Tipe data dateTime)*
7. Encounter
`Claim.supportingInfo.category.coding.system`	http://terminology.kemkes.go.id/CodeSystem/claiminformationcategory
`Claim.supportingInfo.category.coding.coding.code`	encounter
`Claim.supportingInfo.category.coding.display`	Encounter
`Claim.supportingInfo.valueReference`	Reference ke resource Encounter
8. Versi Grouper INACBG
`Claim.supportingInfo.category.coding.system`	http://terminology.kemkes.go.id/CodeSystem/claiminformationcategory
`Claim.supportingInfo.category.coding.coding.code`	unu-grouper-version
`Claim.supportingInfo.category.coding.display`	`Versi Grouper INACBG`
9. Versi Aplikasi E-Klaim
`Claim.supportingInfo.category.coding.system`	http://terminology.kemkes.go.id/CodeSystem/claiminformationcategory
`Claim.supportingInfo.category.coding.coding.code`	e-klaim-version
`Claim.supportingInfo.category.coding.display`	Versi Aplikasi E-Klaim
10. Kode Tarif
`Claim.extension.package.tariffClass.valueCodeableConcept.coding`	Lihat Lampiran 5
11. Data Grouper
a. INACBG
`Claim.extension.package.basePackage.valueCodeableConcept.coding.system`	http://terminology.kemkes.go.id/CodeSystem/inacbg-v5
`Claim.extension.package.basePackage.valueCodeableConcept.coding.code`	INA-CBG Code
`Claim.extension.package.basePackage.valueCodeableConcept.coding.display`	INA-CBG Description
`Claim.extension.package.basePackage.valueInteger`	*(Tipe data integer)*
b. Datar Grouper Lainnya
`Claim.extension.package.additionalPackage.valueCodeableConcept.coding.system`	Lihat Lampiran 6
`Claim.extension.package.basePackage.valueInteger`	*(Tipe data integer)*
12. Total Klaim INACBG
`Claim.total.value`	*(Tipe data decimal)*
`Claim.total.currency`	IDR

8. E-Klaim - Mengirimkan Bundle Klaim dan RME

Pengiriman data Klaim dan RME terkait klaim dikirim oleh E-Klaim menggunakan Bundle dengan Bundle.type diisi dengan document. Bundle tersebut diberikan signature untuk dikirim ke BPJS-K. Contoh pengiriman data atau payload dari Bundle data Klaim dan RME dapat dilihat dalam Postman Collection.

9. BPJS-K - Mendapatkan Pengajuan Klaim

BPJS-K selanjutnya menerima Bundle data Klaim beserta RME dari E-Klaim yang dapat digunakan untuk menunjang proses verifikasi klaim oleh BPJS-K. Data Klaim dapat dilihat oleh BPJS-K sebagaimana pada Bab 7.2 dan untuk data RME dapat dilihat pada modul pelayanan yang terkait, baik Modul Rawat Jalan, IGD, maupun Rawat Inap di SATUSEHAT.

Selain itu, BPJS-K juga dapat melakukan pencarian data klaim dengan metode GET Claim dengan Nomor SEP dan GET Claim Everything. Dengan metode GET Claim Everything, BPJS-K dapat mengetahui pengajuan klaim beserta informasi pendukung yang terdapat pada pengajuan klaim yaitu terkait dengan invoice dan data kunjungan serta seluruh data RME terkait dengan Encounter pada informasi pendukung. Contoh pencarian data klaim dengan metode tersebut dapat dilihat dalam Postman Collection.

10. BPJS-K - Mengirimkan Hasil Purifikasi Klaim

Pengiriman Hasil Purifikasi Klaim dikirimkan oleh BPJS-K menggunakan resource ClaimResponse.

Pemetaan Nilai

Berikut pemetaan nilai untuk ClaimResponse yang direpresentasikan dalam peta referensi (path) ke properti (element id) terkait:

Setiap terdapat simbol asterik * sebelum nama variabel/parameter/element FHIR yang disebutkan, maka variabel/parameter/element FHIR tersebut bersifat WAJIB, harus ada, atau pasti selalu ada, contoh: *Location.identifier.
Standar format Waktu yang digunakan dalam pengiriman data adalah UTC +00. Misalnya waktu WIB, maka format yang digunakan adalah waktu sekarang dikurangi 7, jika WITA, maka waktu sekarang dikurangi 8, dan Jika WIT, maka waktu sekarang dikurangi 9.
Contoh: Pukul 17.35 WIB tanggal 23 Agustus 2023 maka yang dikirimkan adalah waktunya perlu diubah ke UTC +00 menjadi 10.35, berarti menjadi 2023-08-23T10:35:00+00:00.
Standar format pengiriman Tanggal tidak bisa kurang dari 03 Juni 2014.

Silakan klik setiap teks variabel/parameter/element FHIR pada daftar pemetaan nilai di bawah ini (berwarna merah), untuk membaca panduan lebih detail/lanjut ke bagian yang direferensikan.

Penjelasan tipe mandatoris, deskripsi dan format pengisian dari setiap elemen data/path di dalam resource ClaimResponse dan contoh pengiriman data atau payload dari respon klaim dapat dilihat dalam Postman SATUSEHAT.

Pemetaan Variabel dan Terminologi Spesifik

Terminologi spesifik yang digunakan dalam pengiriman data hasil purifikasi klaim melalui resource ClaimResponse dapat dilihat dalam tabel berikut:

Tabel 10. Terminologi spesifik yang digunakan dalam pengiriman data hasil verifikasi klaim melalui *resource* `ClaimResponse`
Pemetaan Variabel Resource `ClaimResponse`
Elemen/Path FHIR	Terminologi/Format Pengisian
1. Tipe Respon Klaim (Purifikasi)
`ClaimResponse.subType.coding.system`	http://terminology.kemkes.go.id
`ClaimResponse.subType.coding.code`	purifikasi
`ClaimResponse.subType.coding.display`	Purifikasi
2. Status Purifikasi
`ClaimResponse.adjudication.category.coding.system`	http://terminology.kemkes.go.id
`ClaimResponse.adjudication.category.coding.code`	TK000046
`ClaimResponse.adjudication.category.coding.display`	Status Purifikasi
`ClaimResponse.adjudication.reason.coding.system`	http://terminology.kemkes.go.id
`ClaimResponse.adjudication.reason.coding.code`	TK000047	TK000048
`ClaimResponse.adjudication.reason.coding.display`	Lolos Purifikasi	Tidak Lolos Purifikasi

11. Fasyankes - Mendapatkan Hasil Purifikasi Klaim

Fasyankes dapat mengetahui hasil purifikasi klaim menggunakan mekanisme webhook. Ketentuan mekanisme webhook dapat dilihat pada Bab 2. Mekanisme Webhook. Data hasil verifikasi klaim dari asuransi dapat dilihat oleh fasyankes sebagaimana pada Bab 15.2

Selain itu, fasyankes juga dapat melakukan pencarian dengan metode GET Claim dengan No SEP, GET ClaimResponse dengan parameter request yaitu ID Claim, dan GET ClaimResponse dengan No SEP serta parameter subType yaitu purifikasi. Apabila fasyankes melakukan GET Claim dengan No SEP yang telah direspon oleh asuransi maka hasil GET Claim dengan No SEP akan secara otomatis muncul ID ClaimResponse pada path Claim.insurance.claimResponse. Hal ini dikarenakan, setiap asuransi mengirimkan ClaimResponse maka ID Claim Response diPATCH oleh prosesor ke Claim.insurance.claimResponse sesuai klaim yang terkait. Contoh pencarian data respon klaim dengan metode tersebut dapat dilihat dalam Postman Collection.

12. Fasyankes - Mengirimkan Tindak Lanjut Hasil Purifikasi

Pengiriman Tindak Lanjut Hasil Purifikasi dikirimkan oleh Fasyankes menggunakan resource PurificationDecision.

Pemetaan Nilai

Berikut pemetaan nilai untuk PurificationDecision yang direpresentasikan dalam peta referensi (path) ke properti (element id) terkait:

Setiap terdapat simbol asterik * sebelum nama variabel/parameter/element FHIR yang disebutkan, maka variabel/parameter/element FHIR tersebut bersifat WAJIB, harus ada, atau pasti selalu ada, contoh: *Location.identifier.
Standar format Waktu yang digunakan dalam pengiriman data adalah UTC +00. Misalnya waktu WIB, maka format yang digunakan adalah waktu sekarang dikurangi 7, jika WITA, maka waktu sekarang dikurangi 8, dan Jika WIT, maka waktu sekarang dikurangi 9.
Contoh: Pukul 17.35 WIB tanggal 23 Agustus 2023 maka yang dikirimkan adalah waktunya perlu diubah ke UTC +00 menjadi 10.35, berarti menjadi 2023-08-23T10:35:00+00:00.
Standar format pengiriman Tanggal tidak bisa kurang dari 03 Juni 2014.

Silakan klik setiap teks variabel/parameter/element FHIR pada daftar pemetaan nilai di bawah ini (berwarna merah), untuk membaca panduan lebih detail/lanjut ke bagian yang direferensikan.

Penjelasan tipe mandatoris, deskripsi dan format pengisian dari setiap elemen data/path di dalam NON FHIR JSON PurificationDecision dan contoh pengiriman data atau payload dari tindak lanjut hasil purifikasi dapat dilihat dalam Postman Collection.

Pemetaan Variabel dan Terminologi Spesifik

Terminologi spesifik yang digunakan dalam pengiriman data tindak lanjut hasil purifikasi melalui resource PurificationDecision dapat dilihat dalam tabel berikut:

Tabel 11. Terminologi spesifik yang digunakan dalam pengiriman Data Tindak Lanjut Hasil Purifikasi melalui *resource* `PurificationDecision`
Pemetaan Variabel Resource `PurificationDecision`
Elemen/Path FHIR	Terminologi/Format Pengisian
1. Tindak Lanjut Hasil Purifikasi
`PurificationDecision.status.coding.system`	http://terminology.kemkes.go.id
`PurificationDecision.status.coding.code`	TK000049	TK000050
`PurificationDecision.status.coding.display`	Lanjut	Batal (Revisi)
2. ID BPJS-K
`PurificationDecision.insurer`	*Reference ke resource* Organization - ID SATUSEHAT BPJS-K**
3. ID Fasyankes
`PurificationDecision.provider`	*Reference ke resource* Organization - ID SATUSEHAT Fasyankes**
4. ID Respon Klaim
`PurificationDecision.claimResponse`	*Reference ke resource* ClaimResponse (Purifikasi)**

13. BPJS-K - Mengirimkan Hasil Verifikasi Klaim

Terminologi spesifik yang digunakan dalam pengiriman data hasil verifikasi klaim melalui resource ClaimResponse dapat dilihat dalam tabel berikut:

Tabel 12. Terminologi spesifik yang digunakan dalam pengiriman data hasil verifikasi klaim melalui *resource* `ClaimResponse`
Pemetaan Variabel Resource `ClaimResponse`
Elemen/Path FHIR	Terminologi/Format Pengisian
1. Tipe Respon Klaim (Verifikasi)
`ClaimResponse.subType.coding.system`	http://terminology.kemkes.go.id
`ClaimResponse.subType.coding.code`	verifikasi
`ClaimResponse.subType.coding.display`	Verifikasi
2. Status Klaim
`ClaimResponse.adjudication.category.coding.system`	http://snomed.info/sct
`ClaimResponse.adjudication.category.coding.code`	309010003
`ClaimResponse.adjudication.category.coding.display`	Report payment claim status
`ClaimResponse.adjudication.reason.coding`	Lihat Lampiran 7
`ClaimResponse.adjudication.reason.text`	*(Tipe data string)*
3. Total Klaim yang Diajukan
`ClaimResponse.request`	*Reference ke resource* `Claim`**
`ClaimResponse.total.category.coding.system`	http://terminology.hl7.org/CodeSystem/adjudication
`ClaimResponse.total.category.coding.code`	submitted
`ClaimResponse.total.category.coding.display`	Submitted Amount
`ClaimResponse.total.amount.value`	*(Tipe data decimal)*
`ClaimResponse.total.amount.currency`	IDR
4. Total Klaim yang Disetujui sesuai Benefit
`ClaimResponse.total.category.coding.system`	http://terminology.hl7.org/CodeSystem/adjudication
`ClaimResponse.total.category.coding.code`	benefit
`ClaimResponse.total.category.coding.display`	Benefit Amount
`ClaimResponse.total.amount.value`	*(Tipe data decimal)*
`ClaimResponse.total.amount.currency`	IDR
5. Total Klaim yang Dibayarkan ke Fasyankes
`ClaimResponse.payment.type.coding.system`	http://terminology.hl7.org/CodeSystem/ex-paymenttype
`ClaimResponse.payment.type.coding.code`	complete	partial
`ClaimResponse.payment.type.coding.display`	Complete	Partial
`ClaimResponse.payment.date`	*(Tipe data date)*
`ClaimResponse.payment.amount.value`	*(Tipe data decimal)*
`ClaimResponse.payment.amount.currency`	IDR
6. Total Tanggungan Peserta
`ClaimResponse.item.adjudication.category.coding.system`	http://terminology.hl7.org/CodeSystem/adjudication
`ClaimResponse.item.adjudication.category.coding.code`	copay
`ClaimResponse.item.adjudication.category.coding.display`	Copay
`ClaimResponse.item.adjudication.reason`	*(Tipe data string)*
`ClaimResponse.item.adjudication.amount.value`	*(Tipe data decimal)*
`ClaimResponse.item.adjudication.amount.currency`	IDR

14. Fasyankes - Mendapatkan Hasil Verifikasi Klaim

Fasyankes dapat mengetahui hasil verifikasi klaim menggunakan mekanisme webhook. Ketentuan mekanisme webhook dapat dilihat pada Bab 15 Mekanisme Webhook. Data hasil verifikasi klaim dari asuransi dapat dilihat oleh fasyankes sebagaimana pada Bab 13.1.

Selain itu, fasyankes juga dapat melakukan pencarian dengan metode GET Claim dengan No SEP, GET ClaimResponse dengan parameter request yaitu ID Claim, dan GET ClaimResponse dengan No SEP. Apabila fasyankes melakukan GET Claim dengan No SEP yang telah direspon oleh asuransi maka hasil GET Claim dengan No SEP akan secara otomatis muncul ID ClaimResponse pada path Claim.insurance.claimResponse. Hal ini dikarenakan, setiap asuransi mengirimkan ClaimResponse maka ID Claim Response di`PATCH` oleh prosesor ke Claim.insurance.claimResponse sesuai klaim yang terkait. Contoh pencarian data respon klaim dengan metode tersebut dapat dilihat dalam Postman SATUSEHAT.

15. Mekanisme Webhook

Webhook adalah alat yang memungkinkan satu sistem atau aplikasi untuk berkomunikasi dan mengirimkan pemberitahuan secara real-time tentang peristiwa tertentu ke sistem atau aplikasi lain. Webhook dikonfigurasi untuk mengirim push notification ke URL tertentu setiap kali ada aktivitas yang terkait dengan peristiwa tertentu terjadi. Setelah Webhook menerima push notification, maka perlu ada handling logic pada sistem di asuransi atau sistem di fasyankes juga jika diperlukan untuk merespon balik dengan resource FHIR terkait.

Arsitektur Webhook

Gambaran inti arsitektur webhook dapat dilihat pada gambar berikut.

Gambar 5. Alur Inti Arsitektur Webhook Pada Fasyankes dan E-Klaim

Adapun penjelasan terkait dengan webhook pada klaim BPJS-K, sebagai berikut:

E-Klaim melakukan pengiriman Response Klaim dari BPJS-K
1. E-Klaim membentuk kedalam format yang sudah di standarkan untuk kemudian melakukan POST Resource FHIR berupa ClaimResponse ke SATUSEHAT / FHIR dalam format Payload Terenkripsi.
2. SATUSEHAT / FHIR akan mentrigger webhook faskes untuk menotif faskes terkait dalam format Payload Terenkripsi.
3. Webhook Faskes melakukan Decrypt Payload dan melakukan handling logic secara asynchronous yaitu untuk Mengecek Response Klaim tersebut dan menangani nya dengan proses terotomatisasi atau ada proses manual sebelum ke proses selanjutnya.
SATUSEHAT / FHIR memberikan reponse 201 ke E-Klaim menandakan bahwa resource ClaimReponse berhasil disimpan di dalam SATUSEHAT.
Faskes merespon hasil Pengecekan Response Klaim ke SATUSEHAT & E-Klaim.
1. Faskes melakukan POST PurificationDecision dengan Payload Terenkripsi ke SATUSEHAT / FHIR sebagai tindak lanjut dari penanganan logic di webhook pada langkah lengkap di point 1.
2. SATUSEHAT / FHIR melakukan trigger webhook E-Klaim untuk memberi notifikasi tindak lanjut Klaim dengan mengirimkan Payload Terenkripsi.
3. Webhook E-Klaim melakukan decrypt payload dan melakukan handling logic secara asynchronous seperti melakukan forward Tindak lanjut Hasil Purifikasi.

Webhook - Klaim BPJS-K

Secara umum, penjelasan terkait dengan webhook pada klaim BPJS-K digunakan pada resource ClaimResponse dan PurificationDecision, sebagai berikut:

E-Klaim melakukan POST ClaimResponse ke FHIR SATUSEHAT, maka SATUSEHAT akan meneruskan Payload FHIR yang sudah Terenkripsi ke Endpoint Webhook fasyankes yang sudah diset pada SATUSEHAT Developer Portal.
Jika fasyankes tidak mengalami gangguan endpoint Webhook, fasyankes akan menerima Push Notification yang sudah terdeskripsi dari SATUSEHAT dan perlu melakukan penanganan logic untuk merespon request tersebut lebih lanjut.
Setelah menerima trigger notifikasi maka secara dasar (basic) fasyankes akan melakukan handling logic yaitu POST PurificationDecision ke FHIR SATUSEHAT, lalu SATUSEHAT akan meneruskan Payload FHIR yang sudah Terenkripsi ke Endpoint Webhook E-Klaim yang sudah diset pada SATUSEHAT Developer Portal.
Jika E-Klaim tidak mengalami gangguan endpoint Webhook, Fasyankes akan menerima Push Notification yang sudah terdeskripsi dari SATUSEHAT dan perlu melakukan penanganan logic untuk melanjutkan bisnis proses pelayanan selanjutnya yaitu melakukan forward tindak lanjut hasil purifikasi dari fasyankes ke BPJS-K.

Adapun alur pada webhook sebagai berikut:

Alur Webhook pada Fasyankes
Resource Fasyankes, meliputi PurificationDecision.
Gambar 6. Alur Webhook pada Fasyankes
Alur Webhook pada E-Klaim
Resource E-Klaim, meliputi ClaimResponse.
Gambar 7. Alur Webhook pada E-Klaim

1. Peraturan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan Nomor 7 Tahun 2018 tentang Pengelolaan Administrasi Klaim Fasilitas Kesehatan dalam Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan.