Pembiayaan Kesehatan Klaim Asuransi Swasta/Non BPJS
Riwayat Perubahan
Details
Versi | Tanggal Pembaruan | Deskripsi Perubahan | Penanggung Jawab |
---|---|---|---|
v1.0 | Rilis dokumen awal | Anisatul ‘Afifah |
Modul ini sedang dalam tahap pengembangan (hanya tersedia di Environment Sandbox). |
ORIENTASI (ONBOARDING/PRE-USECASE)
Sebelum melakukan pengiriman data terkait pendaftaran pasien dan diagnosis, terdapat 4 langkah yang perlu dilakukan yaitu:
Autentikasi ke SATUSEHAT,
Registrasi Struktur Organisasi,
Registrasi Struktur Lokasi,
Menyimpan Nomor IHS untuk Tenaga Kesehatan.
Autentikasi
Informasi autentikasi atau pertukaran/transaksi data akan dibahas lebih lanjut pada Autentikasi
Registrasi Struktur Organisasi
Berikut ini adalah struktur organisasi dari Pembiayaan Kesehatan Klaim Asuransi Swasta/Non BPJS.
Informasi terkait pemetaan nilai, penjelasan tipe mandatoris, deskripsi dan format pengisian dari setiap elemen data/path di dalam resource |
Registrasi Struktur Lokasi
Berikut ini adalah struktur lokasi dari Pembiayaan Kesehatan Klaim Asuransi Swasta/Non BPJS.
Informasi terkait pemetaan nilai, penjelasan tipe mandatoris, deskripsi dan format pengisian dari setiap elemen data/path di dalam resource |
Nomor IHS untuk Tenaga Kesehatan
Informasi terkait pemetaan nilai, penjelasan tipe mandatoris, deskripsi dan format pengisian dari setiap elemen data/path di dalam resource |
INTEGRASI
Modul Pembiayaan Kesehatan - Klaim Asuransi Swasta/Non BPJS merupakan pencatatan terkait dengan pembiayaan kesehatan pasien yang meliputi pembiayaan menggunakan klaim asuransi swasta yang menjadi primary payor (penjamin pertama), secondary payor (penjamin kedua) atau Asuransi Kesehatan Tambahan (AKT), serta mekanisme pembayaran mandiri atau Out Of Pocket (OOP).
Playbook Modul Pembiayaan Kesehatan - Klaim Asuransi Swasta/Non BPJS dibuat sebagai panduan teknis untuk fasilitas pelayanan kesehatan atau pengembang rekam medis elektronik lainnya dan asuransi swasta dalam melakukan proses integrasi dan interoperabilitas di dalam SATUSEHAT Platform, khususnya informasi terkait pembiayaan menggunakan Asuransi Swasta/Non BPJS dimana selain mencakup klaim dari primary payor, juga mencakup klaim dari secondary payor atau AKT, serta mekanisme pembayaran mandiri atau OOP.
Playbook ini menjelaskan secara detail mengenai standar tahapan alur integrasi dan format pengiriman data, yang terdiri dari:
Klaim Asuransi Swasta/Non BPJS - Primary Payor
Asuransi - Mengirimkan Data Kepesertaan
Fasyankes - Mendapatkan Data Kepesertaan
Fasyankes - Mendaftarkan Kunjungan
Fasyankes - Mengirimkan Laporan Medis Awal
Fasyankes - Mengirimkan Permintaan Eligibilitas Peserta
Asuransi - Mendapatkan Permintaan Eligibilitas Peserta
Asuransi - Mengirimkan Respon Eligibilitas Peserta
Fasyankes - Mendapatkan Respon Eligibilitas Peserta
Fasyankes - Mengirimkan Data Akun
Fasyankes - Mengirimkan Data Billing
Asuransi - Mendapatkan Data Billing
Asuransi - Mengirimkan Persetujuan Tindakan dan Layanan
Fasyankes - Mendapatkan Respon Persetujuan Tindakan dan Layanan
Fasyankes - Mengirimkan Data Medis
Fasyankes - Mengirimkan Invoice
Fasyankes - Mengajukan Klaim
Asuransi - Mendapatkan Pengajuan Klaim
Asuransi - Mengirimkan Hasil Verifikasi Klaim
Fasyankes - Mendapatkan Hasil Verifikasi Klaim
Asuransi - Mengirimkan Notifikasi Pembayaran
Fasyankes - Mendapatkan Notifikasi Pembayaran
Klaim Asuransi Swasta/Non BPJS - Secondary Payor/Asuransi Kesehatan Tambahan (AKT)
Asuransi - Mengirimkan Data Kepesertaan
Fasyankes - Mendapatkan Data Kepesertaan
Fasyankes - Memperbaharui Data Akun
Fasyankes - Mengirimkan Permintaan Eligibilitas Peserta
Asuransi - Mendapatkan Permintaan Eligibilitas Peserta
Asuransi - Mengirimkan Respon Eligibilitas Peserta
Fasyankes - Mendapatkan Respon Eligibilitas Peserta
Asuransi - Mengirimkan Persetujuan Tindakan dan Layanan serta Notifikasi Status Billing
Fasyankes - Mendapatkan Respon Persetujuan Tindakan dan Layanan serta Notifikasi Status Billing
Fasyankes - Mengirimkan Invoice
Fasyankes - Mengajukan Klaim
Asuransi - Mendapatkan Pengajuan Klaim
Asuransi - Mengirimkan Hasil Verifikasi Klaim
Fasyankes - Mendapatkan Hasil Verifikasi Klaim
Asuransi - Mengirimkan Notifikasi Pembayaran
Fasyankes - Mendapatkan Notifikasi Pembayaran
Pembiayaan Mandiri - Out Of Pocket
Fasyankes - Mengirimkan Data Kunjungan dan Data Medis
Fasyankes - Mengirimkan Data Akun
Fasyankes - Mengirimkan Data Billing
Fasyankes - Mengirimkan Invoice
Fasyankes - Mengirimkan Notifikasi Pembayaran
Resource FHIR yang digunakan pada Modul Pembiayaan Kesehatan - Klaim Asuransi Swasta/Non BPJS ini, yaitu:
Resource terkait pembiayaan, meliputi:
Account
BillingStatus
(NON FHIR)ChargeItem
ChargeItemResponse
(NON FHIR)Claim
ClaimResponse
Coverage
CoverageEligibilityRequest
CoverageEligibilityResponse
Invoice
PaymentNotice
PaymentReconciliation
Resource terkait data kunjungan dan data medis sesuai Modul Pelayanan baik Resume Medis - Rawat Jalan, Pelayanan Instalasi Gawat Darurat (IGD), dan Rawat Inap maupun Modul Use Case di SATUSEHAT.
Pengiriman data pada Modul Pembiayaan Kesehatan - Klaim Asuransi Swasta/Non BPJS meliputi alur proses bisnis dan variabel disesuaikan dengan hasil Workshop Inisiasi Modul Klaim SATUSEHAT pada 29 Februari hingga 2 Maret 2024 di Bigland Hotel International & Convention Hall, Bogor, Jawa Barat.
Tahapan alur integrasi dan resource yang digunakan pada proses Klaim Asuransi Swasta/Non BPJS mencakup mekanisme klaim dari primary payor, klaim dari secondary payor atau AKT, dan pembiayaan mandiri atau OOP. Tahapan alur integrasi untuk pembiayaan oleh asuransi swasta baik dari primary maupun secondary payor dapat dilihat pada gambar di bawah ini.
Klaim Asuransi Swasta - Primary Payor
Tahapan alur integrasi pada klaim asuransi swasta yaitu ketika pasien melakukan kunjungan ke fasyankes baik Rawat Jalan, IGD, maupun Rawat Inap mengikuti alur pelayanan setiap pintu masuk. Namun, untuk tahapan klaim, terdapat tambahan yang perlu dikirimkan berkaitan dengan proses klaim ke asuransi swasta. Oleh karena itu, ketika pasien berkunjung ke fasyankes, fasyankes dapat melakukan pengecekan data kepesertaan pasien apakah pasien memiliki asuransi atau tidak. Namun, untuk fasyankes dapat mengetahui asuransi apa saja yang dimiliki oleh pasien maka data kepesertaan wajib dikirimkan terlebih dahulu oleh asuransi secara mandiri atau melalui Third Party Administrator (TPA) ke SATUSEHAT melalui resource Coverage
. Selanjutnya, fasyankes dapat melakukan GET
Coverage
dengan ID SATUSEHAT Pasien untuk mengetahui asuransi apa saja yang dimiliki pasien dan fasyankes dapat menanyakan kepada pasien untuk memilih asuransi yang akan digunakan untuk biaya perawatan pasien.
Selanjutnya, fasyankes dapat mengirimkan permintaan eligibilitas peserta ke asuransi swasta (primary payor) yang dipilih oleh pasien melalui resource CoverageEligibilityRequest
yang disertai dengan informasi pendukung berupa laporan medis awal pasien. Secara webhook, asuransi menerima permintaan eligibilitas peserta. Untuk dapat merespon eligibilitas peserta, asuransi mendapatkan consent untuk dapat melihat informasi pendukung pada permintaan eligibilitas peserta yang dikirimkan oleh fasyankes yaitu berupa laporan medis awal pasien. Selanjutnya, asuransi mengirimkan respon eligibilitas peserta menggunakan resource CoverageEligibilityResponse
. Respon eligibilitas berupa nomor Surat Eligibilitas Peserta (SEP) akan digunakan sebagai identifier yang dapat digunakan untuk melacak status pengajuan klaim. Melalui mekanisme webhook, fasyankes dapat mengetahui respon dari permintaan eligibilitas peserta.
Langkah berikutnya, fasyankes dapat mengirimkan data medis lainnya mengacu pada Modul Pelayanan baik Resume Medis - Rawat Jalan, Pelayanan Instalasi Gawat Darurat (IGD), dan Rawat Inap maupun Modul Use Case di SATUSEHAT dimana data tersebut menjadi dasar untuk verifikasi klaim oleh asuransi. Dalam hal ini, untuk proses klaim terdapat data tambahan, yaitu fasyankes perlu mengirimkan data akun pasien yang mengandung informasi terkait dengan asuransi yang akan digunakan oleh pasien untuk membiayai biaya perawatan menggunakan resource Account
. Dalam hal ini, Account
perlu direferensikan ke Encounter
sehingga fasyankes perlu PATCH
Encounter
dengan elemen account. Selain itu, ketika pasien hendak diberikan tindakan dan layanan, setiap biaya yang akan diklaimkan perlu dikirimkan untuk mendapatkan persetujuan terlebih dahulu oleh asuransi. Dalam hal ini, fasyankes perlu mengirimkan data billing yang meliputi tarif tindakan dan layanan yang diberikan kepada pasien melalui resource ChargeItem
. Melalui mekanisme webhook, asuransi mengetahui permintaan persetujuan tindakan dan layanan dan kemudian memberikan respon melalui NON FHIR JSON yaitu ChargeItemResponse
. Melalui mekanisme webhook juga, fasyankes dapat mengetahui respon yang telah diberikan oleh asuransi apakah setiap tindakan disetujui secara penuh atau terdapat kelebihan (excess) yang perlu dibayar oleh pasien secara mandiri / OOP atau akan ditagihkan ke secondary payor/AKT sesuai kehendak pasien.
Selanjutnya, ketika pasien telah selesai menjalani perawatan (discharge) dari fasyankes nilai billing pasien yang telah disetujui oleh asuransi perlu dicatat pada invoice menggunakan resource Invoice
. Berikutnya, fasyankes dapat melakukan pengajuan klaim ke asuransi melalui resource Claim
yang disertai dengan informasi pendukung berupa Invoice
dan Encounter
terkait. Melalui mekanisme webhook, asuransi mengetahui permintaan pengajuan klaim yang disertai dengan data pendukung berupa invoice dan seluruh data RME terkait Encounter
pada pengajuan klaim yang selanjutnya dapat digunakan asuransi sebagai dasar untuk melakukan verifikasi. Hasil verifikasi klaim dari asuransi dikirim menggunakan resource ClaimResponse
. Apabila terdapat excess yang perlu ditanggung oleh pasien, nilai excess disimpan pada elemen item.adjudication dengan category=copay. Melalui mekanisme webhook juga, fasyankes dapat mengetahui respon klaim yang telah dikirimkan oleh asuransi.
Adapun ketika asuransi selesai melakukan proses pembayaran, asuransi perlu mengirimkan notifikasi pembayaran ke fasyankes yaitu melalui resource PaymentReconciliation
dan PaymentNotice
. Selanjutnya, fasyankes dapat mengetahui notifikasi pembayaran melalui mekanisme webhook. Demikian untuk alur secara garis besar untuk klaim asuransi swasta (primary payor).
Klaim Asuransi Swasta - Secondary Payor/AKT
Selanjutnya, untuk nilai excess yang ditagihkan ke asuransi yang lain (secondary payor) yang dimiliki pasien maka fasyankes perlu memastikan apakah pada saat POST
Account
yang pertama sudah memiliki 2 referensi Coverage
atau baru 1 referensi Coverage
. Ketika baru memiliki 1 referensi Coverage
maka untuk proses klaim AKT, fasyankes perlu memperbaharui data akun pasien dengan PATCH
Account
untuk mereferensikan Coverage
yang menjadi Coverage
priority ke-2.
Proses berikutnya, fasyankes mengirimkan hal yang sama seperti ke primary payor, namun terdapat beberapa perbedaan. Pada permintaan eligibilitas peserta melalui CoverageEligibilityRequest
pada klaim AKT perlu memberikan referensi ke Account
dan ClaimResponse
. Melalui mekanisme webhook, asuransi mengetahui adanya permintaan eligibilitas peserta. Adanya referensi ke Account
dan ClaimResponse
pada CoverageEligibilityRequest
maka AKT dapat mengetahui kepesertaan yang terkait pada pada Account
dengan coverage.priority=2 dan dapat mengetahui respon klaim dari asuransi pertama atau mendapatkan ClaimResponse
beserta dengan data pengajuan klaim sebelumnya (Claim
), data invoice sebelumnya (Invoice
), dan data billing yang telah direspon (ChargeItem
). Selanjutnya, asuransi dapat memberikan respon eligibilitas peserta melalui CoverageEligibilityResponse
dan melalui mekanisme webhook juga, fasyankes dapat mengetahui respon eligibilitas peserta.
Tahapan selanjutnya, asuransi memberikan respon billing melalui ChargeItemResponse
. Sebagai tanda bahwa asuransi telah selesai merespon billing maka asuransi perlu mengirimkan NON FHIR JSON BillingStatus
. Hal ini hanya dikirimkan oleh AKT, pada primary payor tidak perlu mengirimkan hal ini karena tanda asuransi telah selesai melakukan proses respon billing adalah ketika discharge. Melalui mekanisme webhook, fasyankes dapat mengetahui respon billing dan status bahwa asuransi telah selesai merespon billing.
Proses berikutnya, fasyankes mengirimkan invoice melalui Invoice
sesuai nilai billing yang telah disetujui oleh AKT dan mengirimkan pengajuan klaim melalui resource Claim
beserta informasi pendukung berupa Invoice
dan Encounter
. Melalui mekanisme webhook, asuransi mengetahui permintaan pengajuan klaim dan dapat mengirimkan hasil verifikasi menggunakan resource ClaimResponse
dan fasyankes dapat mengetahui respon klaim yang telah dikirimkan oleh asuransi. Sama halnya dengan klaim pada primary payor, ketika AKT telah melakukan pembayaran maka notifikasi pembayaran perlu dikirimkan melalui resource PaymentReconciliation
dan PaymentNotice
. Melalui mekanisme webhook, fasyankes dapat mengetahui notifikasi pembayaran. Demikian untuk alur secara garis besar untuk klaim asuransi swasta (secondary payor).
Pembiayaan Mandiri/OOP
Tahapan alur integrasi untuk pembiayaan mandiri beserta mekanisme reimburse dapat dilihat pada gambar di bawah ini.
Alur data integrasi pembiayaan mandiri ditujukan untuk fasyankes yang memberikan pelayanan kepada pasien dengan cakupan meliputi pasien membayar sendiri biaya pelayanan yang telah diberikan, dibayar oleh keluarga, maupun dibayar oleh teman atau pengantar. Tahapan alur integrasi pada pembiayaan mandiri yaitu ketika pasien melakukan kunjungan ke fasyankes baik Rawat Jalan, IGD, maupun Rawat Inap mengikuti alur pelayanan setiap pintu masuk. Namun, dalam hal ini terdapat data tambahan yang perlu dikirimkan oleh fasyankes terkait pembiayaan pasien secara mandiri, yaitu fasyankes perlu mengirimkan data terkait pembiayaan meliputi data Akun yang disimpan menggunakan resource Account
, dalam hal ini tidak perlu menyertakan elemen coverage. Selanjutnya, setiap billing yang meliputi tarif pelayanan dan tindakan juga dikirimkan yaitu menggunakan resource ChargeItem
, data invoice tagihan dikirimkan menggunakan resource Invoice
, dan ketika pasien telah membayar maka fasyankes perlu mengirimkan notifikasi pembayaran melalui resource PaymentReconciliation
dan PaymentNotice
.
Selanjutnya, apabila pasien akan melakukan penggantian pembayaran atau disebut dengan reimburse, mekanisme reimburse dapat dilakukan dengan metode berikut:
Reimburse Offline
Reimburse ini dilakukan secara langsung oleh pasien dengan memilih kategori reimburse terlebih dahulu apakah akan melakukan reimburse ke pihak pemberi kerja atau ke asuransi. Selanjutnya, pasien dapat mencetak dokumen rekam medis dalam bentuk PDF yang sudah disertai dengan QR Code. Fungsi QR Code tersebut adalah untuk memberikan kepastian bahwa dokumen tersebut resmi dan tervalidasi ke SATUSEHAT. Dokumen tersebut dapat digunakan oleh pasien untuk reimburse ke pemberi kerja maupun asuransi. Selanjutnya, secara otomatis dari SATUSEHAT membuat notifikasi pembayaran yang disimpan melalui resourcePaymentReconciliation
danPaymentNotice
.Reimburse Online
Reimburse ini dilakukan secara online oleh pasien, yaitu apabila pasien memilih untuk melakukan reimburse secara online maka pasien perlu memilih penjamin (asuransi) yang akan melakukan reimburse biaya yang telah digunakan oleh pasien untuk biaya pelayanan kesehatan. Dalam hal ini, informasi payor yang dipilih disimpan melalui resourceAccount
yang disertai dengan elemen coverage. Selanjutnya, pasien melakukan pengajuan klaim melalui SSM. Data pengajuan klaim dikirimkan melalui resourceClaim
. Selanjutnya, pihak asuransi menerima klaim yang telah diajukan. Setelah menerima klaim, asuransi dapat mendapatkan data klaim dan data pendukung klaim dengan metodeGET
Claim Everything. Data tersebut dapat digunakan oleh asuransi untuk mendukung proses verifikasi klaim yang diajukan oleh pasien. Selanjutnya, asuransi merespon setiap billing yang terkait dengan klaim yang diajukan dengan menggunakan NON FHIR JSON resourceChargeItemResponse
. Ketika asuransi selesai merespon billing, asuransi perlu mengirimkan respon klaim melalui resourceClaimResponse
. Selain itu, ketika asuransi telah mengirimkan pembayaran kepada pasien maka perlu mengirimkan notifikasi pembayaran melalui resourcePaymentReconciliation
danPaymentNotice
. Selanjutnya, pasien dapat melihat notifikasi pembayaran di SSM.
Mekanisme pembiayaan mandiri yang kemudian dilakukan reimburse melalui SSM memberikan kemudahan bagi pasien dan meringankan beban fasyankes dan juga asuransi. Adapun untuk implementasi dari mekanisme reimburse masih dalam tahap pengembangan dan akan diinformasikan lebih lanjut di modul berikutnya. Untuk saat ini, yang dapat dikirimkan terlebih dahulu adalah yang mekanisme pembiayaan secara mandiri/OOP terlebih dahulu.
Klaim Rujukan
Pada variasi klaim rujukan, proses klaim untuk pasien yang dirujuk dari fasyankes perujuk ke fasyankes rujukan tergantung pada kebijakan asuransi yang berlaku. Dalam hal ini, terdapat dua skenario sebagai berikut:
Klaim Terpisah
Klaim terpisah dapat terjadi dengan ketentuan sebagai berikut:Rujukan dilakukan secara penuh, yaitu pasien dipindahkan sepenuhnya dari fasyankes perujuk ke fasyankes rujukan untuk seluruh perawatan lanjutan menggunakan asuransi yang sama maka proses klaim sebagai berikut:
1) Fasyankes perujuk melakukan klaim untuk semua layanan yang diberikan ke pasien sebelum rujukan.
2) Fasyankes rujukan melakukan klaim untuk semua layanan yang diberikan ke pasien setelah rujukan.Pasien hanya dirujuk untuk pemeriksaan penunjang atau layanan spesifik di fasyankes rujukan, kemudian kembali ke fasyankes perujuk untuk perawatan utama, menggunakan asuransi yang sama maka proses klaim sebagai berikut:
1) Fasyankes perujuk melakukan klaim untuk layanan utama yang diberikan ke pasien sebelum rujukan dan setelah kembali dari fasyankes rujukan.
2) Fasyankes rujukan melakukan klaim untuk layanan penunjang atau spesifik yang diberikan ke pasien selama rujukan.Asuransi yang digunakan oleh pasien di fasyankes rujukan menggunakan asuransi yang berbeda dari asuransi yang digunakan di fasyankes perujuk maka proses klaim sebagai berikut:
1) Fasyankes perujuk melakukan klaim untuk semua layanan yang diberikan ke pasien sebelum rujukan.
2) Fasyankes rujukan melakukan klaim untuk semua layanan yang diberikan ke pasien setelah rujukan.
Klaim Gabungan
Klaim gabungan dapat dilakukan juga apabila pasien hanya dirujuk untuk pemeriksaan penunjang atau layanan spesifik di fasyankes rujukan, kemudian kembali ke fasyankes perujuk untuk perawatan utama dengan menggunakan asuransi yang sama. Dalam hal ini, pasien dirujuk ke fasyankes rujukan untuk mendapatkan suatu pemeriksaan penunjang atau layanan spesifik yang tidak bisa dilayani di fasyankes perujuk dan mengharuskan fasyankes perujuk untuk mengatur pembayaran ke fasyankes rujukan sesuai dengan kesepakatan antar fasyankes. Hasil dari pemeriksaan penunjang atau layanan spesifik di fasyankes rujukan diberikan ke fasyankes perujuk sehingga fasyankes perujuk dapat mengetahui hasilnya dan bertanggung jawab atas hasil tersebut. Oleh karena itu, pada klaim gabungan fasyankes perujuk melakukan klaim atas seluruh biaya layanan yang diberikan ke pasien, termasuk yang diberikan ke fasyankes rujukan.
Mekanisme klaim pada klaim rujukan baik terpisah maupun gabungan, tidak memiliki ketentuan khusus mengenai keterkaitan antar resource yang digunakan, melainkan sama seperti halnya dengan proses klaim yang terdapat pada playbook ini.
Data atau variabel yang dapat dipertukarkan dalam SATUSEHAT sebagai berikut:
No | Variabel | Resource FHIR | Path FHIR | Keterangan | |
---|---|---|---|---|---|
1 | Data Kepesertaan | Asuransi | |||
a | Nomor Kartu Asuransi |
|
| ||
b | ID SATUSEHAT Pasien |
|
| ||
c | Status Kepesertaan |
|
| ||
d | Benefit Kepesertaan |
|
| ||
| |||||
| |||||
e | Tipe Coverage |
|
| ||
f | Pemegang Polis |
|
| ||
2 | Pengajuan Eligibilitas Peserta | Fasyankes | |||
a | Nomor Kartu Asuransi |
|
| Permintaan eligibilitas ke primary maupun secondary payor | |
| |||||
| |||||
b | Tanggal SEP |
|
| ||
c | Nomor SATUSEHAT Pasien |
|
| ||
d | User Pembuat SEP |
|
| ||
e | Surat Perintah Rawat Inap |
|
| ||
| |||||
f | Anamnesis |
|
| ||
| |||||
g | Pemeriksaan Fisik |
|
| ||
| |||||
h | Pemeriksaan Laboratorium |
|
| ||
| |||||
i | Pemeriksaan Radiologi |
|
| ||
| |||||
j | Rencana Rawat Pasien |
|
| ||
| |||||
k | Diagnosis Awal |
|
| ||
| |||||
l | Jenis Pelayanan |
|
| ||
| |||||
| |||||
|
| ||||
m | ID Dokter |
|
| ||
| |||||
| |||||
|
| ||||
n | Poli Tujuan |
|
| ||
| |||||
| |||||
|
| ||||
o | Sub Jenis Pelayanan |
|
| ||
| |||||
| |||||
|
| ||||
p | Asuransi Kesehatan Tambahan (AKT)? |
|
| ||
| |||||
| |||||
|
| ||||
1) | ID Asuransi |
|
| ||
| |||||
| |||||
|
| ||||
q) | Pernyataan Alasan Peserta Menempati Kamar Tidak Sesuai Haknya |
|
| ||
| |||||
| |||||
|
| ||||
r) | Informasi Lainnya |
|
| ||
| |||||
| |||||
|
| ||||
s) | ID Akun |
|
| Tambahan khusus untuk permintaan eligibilitas ke secondary payor | |
| |||||
t) | ID Respon Klaim |
|
| ||
| |||||
3 | Respon Eligibilitas Peserta | Asuransi | |||
a | Nomor SEP |
|
| Respon eligibilitas baik klaim primary maupun secondary payor | |
| |||||
| |||||
| |||||
b | Tanggal SEP |
|
| ||
c | Jenis Pelayanan |
|
| ||
d | Penjamin |
|
| ||
e | Nomor Kartu Asuransi |
|
| ||
f | Nomor SATUSEHAT Pasien |
|
| ||
g | Status Eligibilitas |
|
| ||
h | Harga Kamar |
|
| ||
| |||||
| |||||
i | Policy Class |
|
| ||
| |||||
| |||||
j | Excess Policy Class |
|
| ||
| |||||
| |||||
k | Detail Dijaminkan Dahulu |
|
| ||
| |||||
l | Catatan |
|
| ||
4 | Pengiriman Data Medis Pasien | Fasyankes | |||
Pengiriman Data Medis Pasien merujuk ke Modul Pelayanan SATUSEHAT. | |||||
5 | Data Akun | Fasyankes | |||
a | Tipe Akun |
|
| Akun pasien baik OOP, klaim primary maupun secondary payor | |
b | ID SATUSEHAT Pasien |
|
| ||
c | Tanggal Mulai Pelayanan |
|
| ||
d | Tanggal Selesai Pelayanan |
|
| ||
e | Nomor Kartu Asuransi |
|
| Untuk klaim primary maupun secondary payor | |
| |||||
6 | Data Billing | Fasyankes | |||
a | Nama Tindakan/Layanan |
|
| Pengiriman data billing untuk OOP, klaim primary maupun secondary payor | |
b | Jumlah Tindakan/Layanan yang Diberikan |
|
| ||
c | Tarif per Item Tindakan/Layanan |
|
| ||
| |||||
d | Total Tarif Tindakan/Layanan |
|
| ||
| |||||
e | Petugas yang Melakukan Tindakan/Layanan |
|
| ||
| |||||
f | Hasil Persetujuan Tindakan/Layanan | Fasyankes | |||
1) | ID Billing |
|
| Untuk klaim primary maupun secondary payor. Hasil persetujuan dari asuransi dapat dilihat oleh fasyankes pada extension yang ada di | |
2) | No Kartu Asuransi |
|
| ||
3) | Persetujuan Tindakan/Layanan |
|
| ||
4) | Keterangan |
|
| ||
5) | Biaya yang disetujui per unit |
|
| ||
| |||||
| |||||
6) | Jumlah yang disetujui |
|
| ||
7) | Total yang disetujui |
|
| ||
| |||||
8) | Excess |
|
| ||
| |||||
9) | Payor |
|
| ||
7 | Persetujuan Tindakan/Layanan | Asuransi | |||
a | ID Billing |
|
| Pengiriman persetujuan tindakan dan layanan khusus untuk klaim primary maupun secondary payor. | |
b | Nomor Kartu Asuransi |
|
| ||
c | Persetujuan Tindakan/Layanan |
|
| ||
d | Keterangan |
|
| ||
e | Biaya yang disetujui per unit |
|
| ||
| |||||
| |||||
f | Jumlah yang disetujui |
|
| ||
g | Total yang disetujui |
|
| ||
| |||||
h | Excess |
|
| ||
| |||||
i | Payor |
|
| ||
8 | Notifikasi Status Billing | Asuransi | |||
a | Status Billing |
|
| Pengiriman notifikasi status billing khusus untuk klaim secondary payor. | |
b | ID SATUSEHAT Pasien |
|
| ||
c | ID Permintaan Eligibilitas Peserta |
|
| ||
d | Penjamin |
|
| ||
e | Penerima Status Billing |
|
| ||
9 | Data Invoice | Fasyankes | |||
a | Nama Tindakan dan Layanan |
|
| Pengiriman invoice untuk OOP, klaim primary maupun secondary payor. | |
| |||||
| |||||
| |||||
b | Jumlah Tagihan per Tindakan dan Layanan |
|
| ||
| |||||
c | Total Tagihan |
|
| ||
| |||||
10 | Data Klaim | Fasyankes | |||
a | Nomor SEP |
|
| Pengiriman klaim khusus untuk klaim primary maupun secondary payor. | |
| |||||
b | Nomor Kartu Asuransi |
|
| ||
| |||||
| |||||
c | Diagnosis |
|
| ||
| |||||
d | Tindakan |
|
| ||
| |||||
e | Invoice |
|
| ||
| |||||
| |||||
f |
|
|
| ||
| |||||
| |||||
g | Total Klaim yang Diajukan |
|
| ||
| |||||
11 | Respon Klaim | Asuransi | |||
a | Status Klaim |
|
| Pengiriman respon klaim khusus untuk klaim primary maupun secondary payor. | |
| |||||
| |||||
| |||||
b | Total Klaim yang Diajukan |
|
| ||
c | Total Klaim yang Disetujui sesuai Benefit |
|
| ||
| |||||
| |||||
d | Total Klaim yang Dibayarkan ke Fasyankes |
|
| ||
| |||||
| |||||
| |||||
e | Total yang dibayarkan per Item oleh Asuransi |
|
| ||
| |||||
| |||||
| |||||
| |||||
f | Total Tanggungan Peserta |
|
| ||
| |||||
| |||||
| |||||
| |||||
12 | Notifikasi Pembayaran | Fasyankes dan Asuransi | |||
a | Periode Pelayanan yang Dibayarkan |
|
| Pengiriman notifikasi pembayaran untuk OOP dikirim oleh Fasyankes dan untuk klaim primary maupun secondary payor oleh Asuransi. | |
| |||||
b | Disposisi Rekonsiliasi Pembayaran |
|
| ||
c | Tanggal Rekonsiliasi Pembayaran |
|
| ||
d | Jumlah Rekonsiliasi Pembayaran |
|
| ||
| |||||
e | Provider yang Bertanggung Jawab |
|
| ||
f | Pihak yang Dibayar |
|
| ||
g | Penerima Notifikasi Pembayaran |
|
| ||
h | Jumlah Pembayaran |
|
| ||
| |||||
i | Status Pembayaran |
|
| ||
j | ID Klaim |
|
| Khusus untuk Asuransi (primary dan secondary payor) | |
| |||||
k | ID Respon Klaim |
|
| ||
| |||||
l | ID Invoice |
|
| Khusus untuk Fasyankes (OOP) | |
|
1. Klaim Asuransi Swasta - Primary Payor
Asuransi - Mengirimkan Data Kepesertaan
Data kepesertaan dikirimkan oleh asuransi menggunakan resource Coverage
.
Pemetaan Nilai
Berikut pemetaan nilai untuk Coverage
yang direpresentasikan dalam peta referensi (path) ke properti (element id) terkait:
|
Silakan klik setiap teks variabel/parameter/element FHIR pada daftar pemetaan nilai di bawah ini (berwarna merah), untuk membaca panduan lebih detail/lanjut ke bagian yang direferensikan. |
Penjelasan tipe mandatoris, deskripsi dan format pengisian dari setiap elemen data/path di dalam resource Coverage
dan contoh pengiriman data atau payload dari data kepesertaan dapat dilihat dalam Postman Collection.
Pemetaan Variabel dan Terminologi Spesifik
Terminologi spesifik yang digunakan dalam pengiriman data kepesertaan melalui resource Coverage
dapat dilihat dalam tabel berikut:
Pemetaan Variabel Resource Coverage | ||
---|---|---|
Elemen/Path FHIR | Terminologi/Format Pengisian | |
1. Nomor Kartu Asuransi | ||
| (Tipe data string) | |
2. ID SATUSEHAT Pasien | ||
| Reference ke resource | |
3. Status Kepesertaan | ||
| active | cancelled |
Pilihan jawaban yang divisualisasikan | Aktif | Tidak Aktif |
4. Benefit Kepesertaan | ||
| ||
| plan | |
| plan | |
| Lihat Lampiran 1 | |
| Lihat Lampiran 1 | |
5. Tipe | ||
| Lihat Lampiran 2 | |
6. Pemegang Polis | ||
| Reference ke resource |
Fasyankes - Mendapatkan Data Kepesertaan
Saat pasien berkunjung ke fasyankes untuk mendapatkan pelayanan, fasyankes dapat mengetahui asuransi apa saja yang dimiliki oleh pasien untuk kemudian ditanyakan kepada pasien terkait asuransi mana yang akan digunakan dalam pelayanan kesehatannya. Fasyankes dapat melakukan pencarian dengan metode GET
Coverage
menggunakan parameter pencarian ID SATUSEHAT Pasien
. Contoh pencarian data kepesertaan dengan metode tersebut dapat dilihat dalam Postman Collection.
Fasyankes - Mendaftarkan Kunjungan Pasien
Pengiriman data kunjungan pasien oleh fasyankes menggunakan resource Encounter
.
Pemetaan nilai, pemetaan variabel dan terminologi spesifik, serta skema pengiriman data dapat merujuk ke modul pelayanan yang terkait, baik modul Resume Medis - Rawat Jalan, Pelayanan Instalasi Gawat Darurat (IGD), maupun Rawat Inap di SATUSEHAT. Contoh pengiriman data atau payload dari pengiriman data sesuai dengan resource atau use case tersebut dapat dilihat dalam Postman SATUSEHAT |
Fasyankes - Mengirimkan Laporan Medis Awal
Pengiriman data laporan medis awal digunakan sebagai informasi pendukung pada saat melakukan permintaan eligibilitas peserta. Data terkait laporan medis awal perlu dikirimkan oleh fasyankes, meliputi data anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan radiologi, rencana rawat pasien, dan diagnosis awal.
Pemetaan nilai, pemetaan variabel dan terminologi spesifik, serta skema pengiriman data dapat merujuk ke modul pelayanan yang terkait, baik modul Resume Medis - Rawat Jalan, Pelayanan Instalasi Gawat Darurat (IGD), maupun Rawat Inap di SATUSEHAT. Contoh pengiriman data atau payload dari pengiriman data sesuai dengan resource atau use case tersebut dapat dilihat dalam Postman SATUSEHAT |
Perlu menjadi perhatian untuk pengiriman pengiriman data Permintaan Pemeriksaan Penunjang selain menggunakan kode LOINC juga perlu menggunakan KPTL dalam array pada elemen ServiceRequest.code
.
Fasyankes - Mengirimkan Permintaan Eligibilitas Peserta
Pengiriman data permintaan eligibilitas peserta oleh fasyankes dapat dikirimkan menggunakan resource CoverageEligibilityRequest
dan QuestionnaireResponse
.
Pemetaan Nilai
Pemetaan nilai QuestionnaireResponse
dapat merujuk ke modul pelayanan yang terkait, baik Modul Resume Medis - Rawat Jalan, Pelayanan Instalasi Gawat Darurat (IGD), maupun Rawat Inap di SATUSEHAT. Berikut pemetaan nilai untuk CoverageEligibilityRequest
yang direpresentasikan dalam peta referensi (path) ke properti (element id) terkait:
|
Silakan klik setiap teks variabel/parameter/element FHIR pada daftar pemetaan nilai di bawah ini (berwarna merah), untuk membaca panduan lebih detail/lanjut ke bagian yang direferensikan. |
Penjelasan tipe mandatoris, deskripsi dan format pengisian dari setiap elemen data/path di dalam resource CoverageEligibilityRequest
dan contoh pengiriman data atau payload dari permintaan eligibilitas peserta dapat dilihat dalam Postman Collection.
Pemetaan Variabel dan Terminologi Spesifik
Terminologi spesifik yang digunakan dalam pengiriman data permintaan eligibilitas peserta melalui resource CoverageEligibilityRequest
dapat dilihat dalam tabel berikut:
Pemetaan Variabel Resource CoverageEligibilityRequest dan QuestionnaireResponse | |||
---|---|---|---|
Elemen/Path FHIR | Terminologi/Format Pengisian | ||
1. Nomor Kartu Asuransi | |||
| |||
| (Tipe data string) | ||
| (Tipe data boolean) | ||
| Reference ke resource | ||
2. Tanggal SEP | |||
| (Tipe data _dateTime)_ | ||
3. ID SATUSEHAT Pasien | |||
| Reference ke resource | ||
4. User Pembuat SEP | |||
| Reference ke resource | ||
5. Surat Perintah Rawat Inap | |||
| (Tipe data positiveInt) → 1 | ||
| Reference ke resource | ||
6. Anamnesis | |||
| (Tipe data positiveInt) → 2 - * (running number, terkumpul sebagai urutan kedua dari kumpulan reference) | ||
| Reference ke resource | ||
7. Pemeriksaan Fisik | |||
| (Tipe data positiveInt) → 3 - * (running number, terkumpul sebagai urutan ketiga dari kumpulan reference) | ||
| Reference ke resource | ||
8. Pemeriksaan Laboratorium | |||
| (Tipe data positiveInt) → 4 - * (running number, terkumpul sebagai urutan keempat dari kumpulan reference) | ||
| Reference ke resource | ||
9. Pemeriksaan Radiologi | |||
| (Tipe data positiveInt) → 5 - * (running number, terkumpul sebagai urutan keempat dari kumpulan reference) | ||
| Reference ke resource | ||
10. Rencana Rawat Pasien | |||
| (Tipe data positiveInt) → 6 - * (running number, terkumpul sebagai urutan keenam dari kumpulan reference) | ||
| Reference ke resource | ||
11. Diagnosis Awal | |||
| (Tipe data positiveInt) → 7 - * (running number, terkumpul sebagai urutan ketujuh dari kumpulan reference) | ||
| Reference ke resource | ||
12. Jenis Pelayanan | |||
|
| ||
| |||
| Jenis Pelayanan | ||
| 1 | ||
| Lihat Lampiran 3 | ||
13. ID Dokter | |||
|
| ||
| |||
| ID Dokter | ||
| 2 | ||
| Reference ke resource | ||
14. Poli Tujuan | |||
|
| ||
| |||
| Poli Tujuan | ||
| 3 | ||
| Lihat Standar Terminologi atau Lampiran Terminologi Poli Tujuan | ||
15. Sub Jenis Pelayanan | |||
|
| ||
| |||
| Sub Jenis Pelayanan | ||
| 4 | ||
| |||
| QRI000037 | QRI000042 | |
| Pre Hospitalization | Post Hospitalization | |
16. Asuransi Kesehatan Tambahan (AKT) | |||
|
| ||
| |||
| Asuransi Kesehatan Tambahan | ||
| 5 | ||
| (Tipe data boolean) | ||
a. ID Asuransi | |||
|
| ||
| |||
| ID Asuransi | ||
| 5.1 | ||
| Reference ke resource | ||
17. Pernyataan Alasan Peserta Menempati Kamar Tidak Sesuai Haknya | |||
|
| ||
| |||
| Pernyataan Alasan Peserta Menempati Kamar Tidak Sesuai Haknya | ||
| 6 | ||
| |||
| QRI000039 | QRI000040 | QRI000041 |
| Kamar Penuh | Kamar Tidak Tersedia | Atas Permintaan Sendiri (APS) |
18. Informasi Lainnya | |||
|
| ||
| |||
| Sub Jenis Pelayanan | ||
| 7 | ||
| (Tipe data string) |
Asuransi - Mendapatkan Permintaan Eligibilitas Peserta
Asuransi dapat mengetahui adanya permintaan eligibilitas peserta dari fasyankes melalui mekanisme webhook. Melalui mekanisme tersebut, asuransi dapat mengetahui detail permintaan eligibilitas peserta untuk proses verifikasi sebagaimana pada Bab 1.5.2 Pemetaan Variabel dan Terminologi Spesifik. Ketentuan mekanisme webhook dapat dilihat pada pada Bab 4 Mekanisme Webhook.
Selain itu, asuransi juga dapat melakukan pencarian secara manual dengan metode GET
CoverageEligibilityRequest Everything
. Melalui metode tersebut, asuransi yang menjadi primary payor mendapatkan data permintaan eligibilitas peserta beserta seluruh data pendukung pada supporting Info yaitu RME terkait Laporan Medis Awal. Contoh pencarian data permintaan eligibilitas peserta dengan metode tersebut dapat dilihat dalam Postman Collection.
Asuransi - Mengirimkan Respon Eligibilitas Peserta
Pengiriman data respon eligibilitas peserta dapat dikirimkan oleh asuransi menggunakan resource CoverageEligibilityResponse
.
Pemetaan Nilai
Berikut pemetaan nilai untuk CoverageEligibilityResponse
yang direpresentasikan dalam peta referensi (path) ke properti (element id) terkait:
|
Silakan klik setiap teks variabel/parameter/element FHIR pada daftar pemetaan nilai di bawah ini (berwarna merah), untuk membaca panduan lebih detail/lanjut ke bagian yang direferensikan. |
Penjelasan tipe mandatoris, deskripsi dan format pengisian dari setiap elemen data/path di dalam resource CoverageEligibilityResponse
dan contoh pengiriman data atau payload dari respon eligibilitas peserta dapat dilihat dalam Postman Collection.
Pemetaan Variabel dan Terminologi Spesifik
Terminologi spesifik yang digunakan dalam pengiriman data respon eligibilitas peserta melalui resource CoverageEligibilityResponse
dapat dilihat dalam tabel berikut:
Pemetaan Variabel Resource CoverageEligibilityResponse | ||||
---|---|---|---|---|
Elemen/Path FHIR | Terminologi/Format Pengisian | |||
1. Nomor SEP | ||||
| ||||
| official | |||
| Official | |||
| ||||
| National Insurance Payor Identifier (Payor) | |||
| NIIP | |||
| ||||
| (Tipe data string) | |||
2. Tanggal SEP | ||||
| (Tipe data dateTime) | |||
3. Jenis Pelayanan | ||||
| Reference ke resource | |||
4. Penjamin | ||||
| Reference ke resource | |||
5. Asuransi | ||||
| Reference ke resource | |||
6. ID SATUSEHAT Pasien | ||||
| Reference ke resource | |||
7. Status Eligibilitas | ||||
| http://terminology.kemkes.go.id/CodeSystem/coverageEligibilityResponse-eligibilityStatus | |||
| 161040006 | 224194003 | CER000003 | |
| Entitled to benefits | Not entitled to benefits | Status Eligibilitas Perlu Konfirmasi | |
8. Catatan | ||||
| (Tipe data string) | |||
9. Harga Kamar | ||||
| ||||
| room | |||
| Room | |||
| (Tipe data _decimal)_ | |||
| IDR | |||
10. Policy Class | ||||
| Lihat Lampiran 1 | |||
11. Excess Policy Class | ||||
| http://terminology.kemkes.go.id/CodeSystem/coverageEligibilityResponse-excessPolicyClass | |||
| CER000001 | CER000002 | ||
| Ditagih di tempat | Dijaminkan dahulu | ||
12. Detail Dijaminkan Dahulu | ||||
| non-med | aps | exception | excess |
Keterangan | Ekses klaim karena non medis ditanggung terlebih dahulu | Ekses klaim karena APS untuk kenaikan kelas kamar ditanggung terlebih dahulu | Ekses klaim karena pengecualian polis ditanggung terlebih dahulu | Ekses klaim karena melebihi batasan manfaat ditanggung terlebih dahulu |
| (Tipe data boolean) |
Fasyankes - Mendapatkan Respon Eligibilitas Peserta
Fasyankes dapat mengetahui respon eligibilitas peserta dari asuransi melalui mekanisme webhook. Ketentuan mekanisme webhook dapat dilihat pada Bab 4 Mekanisme Webhook. Hasil respon eligibilitas peserta yang penting bagi fasyankes adalah adanya Nomor Surat Eligibilitas Peserta (SEP) pada CoverageEligibilityResponse.identifier
dengan codesystem http://sys-ids.kemkes.go.id/claim-number/{{org-id}}. Nomor SEP berguna sebagai jaminan bahwa pasien dapat menggunakan fasilitas pelayanan kesehatan dari asuransi sesuai dengan benefitnya. Oleh karena itu, apabila hasil verifikasi tidak disetujui maka Nomor SEP tidak akan terbentuk sehingga pasien tidak bisa menggunakan fasilitas dari asuransi. Data respon eligibilitas yang lainnya dapat dilihat oleh fasyankes pada Bab 1.7.2 Pemetaan Variabel dan Terminologi Spesifik.
Selain itu, fasyankes juga dapat melakukan pencarian dengan metode GET
CoverageEligibilityResponse
dengan parameter request yaitu ID CoverageEligibilityRequest
. Contoh pencarian data respon eligibilitas peserta dengan metode tersebut dapat dilihat dalam Postman Collection.
Fasyankes - Mengirimkan Data Akun
Pengiriman data akun dapat dikirimkan oleh fasyankes menggunakan resource Account
. Resource tersebut menjadi acuan untuk akun tujuan pada saat proses pembayaran.
Pemetaan Nilai
Berikut pemetaan nilai untuk Account
yang direpresentasikan dalam peta referensi (path) ke properti (element id) terkait, untuk konteks data organisasi akun billing:
|
Silakan klik setiap teks variabel/parameter/element FHIR pada daftar pemetaan nilai di bawah ini (berwarna merah), untuk membaca panduan lebih detail/lanjut ke bagian yang direferensikan. |
Penjelasan tipe mandatoris, deskripsi dan format pengisian dari setiap elemen data/path di dalam resource Account
dan contoh pengiriman data atau payload dari data akun dapat dilihat dalam Postman Collection.
Pemetaan Variabel dan Terminologi Spesifik
Terminologi spesifik yang digunakan dalam pengiriman data akun melalui resource Account
dapat dilihat dalam tabel berikut:
Pemetaan Variabel Resource Account | |
---|---|
Elemen/Path FHIR | Terminologi/Format Pengisian |
1. Tipe Akun | |
| |
| PBILLACCT |
| patient billing account |
2. ID SATUSEHAT Pasien | |
| Reference ke resource |
3. Tanggal Mulai Pelayanan | |
| (Tipe data dateTime) |
4. Tanggal Selesai Pelayanan | |
| (Tipe data dateTime) |
5. Nomor Kartu Asuransi | |
| Reference ke resource |
| (Tipe data positiveInt) |
Setelah pengiriman data akun melalui resource Account
maka fasyankes perlu melakukan pembaharuan Encounter
dengan ID Account
terkait yaitu dengan metode PATCH
Encounter
dengan elemen account. Contoh pembaharuan Encounter
dengan ID Account
dapat dilihat dalam Postman Collection.
Fasyankes - Mengirimkan Data Billing
Pengiriman data billing dapat dikirimkan oleh fasyankes menggunakan resource ChargeItem
.
Pemetaan Nilai
Berikut pemetaan nilai untuk ChargeItem
yang direpresentasikan dalam peta referensi (path) ke properti (element id) terkait:
|
Silakan klik setiap teks variabel/parameter/element FHIR pada daftar pemetaan nilai di bawah ini (berwarna merah), untuk membaca panduan lebih detail/lanjut ke bagian yang direferensikan. |
Penjelasan tipe mandatoris, deskripsi dan format pengisian dari setiap elemen data/path di dalam resource ChargeItem
dan contoh pengiriman data atau payload dari data tarif dapat dilihat dalam Postman Collection.
Pemetaan Variabel dan Terminologi Spesifik
Terminologi spesifik yang digunakan dalam pengiriman data billing melalui resource ChargeItem
dapat dilihat dalam tabel berikut:
Pemetaan Variabel Resource ChargeItem | ||
---|---|---|
Elemen/Path FHIR | Terminologi/Format Pengisian | |
1. Nama Tindakan / Layanan | ||
| ||
| Kode KFA | Kode KPTL |
| Deskripsi Kode KFA | Deskripsi Kode KPTL |
Catatan: Khusus untuk KFA terkait dengan Alat Kesehatan (Alkes), untuk sementara dapat menggunakan kode khusus yaitu kode 32999999 (Kode Produk Virtual) dan 33999999 (Kode Produk Aktual) untuk semua Alkes dengan menggunakan display yang sesuai dengan Alkes yang digunakan pada pelayanan yang diberikan kepada pasien. Penggunaan kode KFA terkait Alkes untuk kode yang sesungguhnya akan diinformasikan lebih lanjut ketika sudah dapat dipublikasikan. | ||
2. Jumlah Tindakan/Layanan yang Diberikan | ||
| (Tipe data decimal) | |
3. Tarif per Item Tindakan / Layanan | ||
| (Tipe data decimal) | |
| IDR | |
4. Total Tarif Tindakan/Layanan | ||
| (Tipe data decimal) | |
| IDR | |
5. Petugas yang Melakukan Tindakan/Layanan | ||
| Lihat Lampiran 4 | |
| Reference ke |
Asuransi - Mendapatkan Data Billing
Asuransi dapat mengetahui adanya permintaan untuk persetujuan billing menggunakan mekanisme webhook. Ketentuan mekanisme webhook dapat dilihat pada pada Bab 4 Mekanisme Webhook. Data tarif yang dikirimkan oleh fasyankes dapat dilihat oleh asuransi sebagaimana pada Bab 1.10.2 Pemetaan Variabel dan Terminologi Spesifik.
Selain itu, asuransi juga dapat melakukan pencarian dengan metode GET
ChargeItem
dengan ID ChargeItem
. Contoh pencarian data dengan metode tersebut dapat dilihat dalam Postman Collection.
Asuransi - Mengirimkan Persetujuan Tindakan dan Layanan
Asuransi dapat merespon pengajuan billing untuk persetujuan tindakan dan layanan menggunakan NON FHIR JSON ChargeItemResponse
.
Pemetaan Nilai
Berikut pemetaan nilai untuk ChargeItemResponse
yang direpresentasikan dalam peta referensi (path) ke properti (element id) terkait:
|
Silakan klik setiap teks variabel/parameter/element FHIR pada daftar pemetaan nilai di bawah ini (berwarna merah), untuk membaca panduan lebih detail/lanjut ke bagian yang direferensikan. |
Penjelasan tipe mandatoris, deskripsi dan format pengisian dari setiap elemen data/path di dalam NON FHIR JSON ChargeItemResponse
dan contoh pengiriman data atau payload dari respon data billing dapat dilihat dalam Postman Collection.
Pemetaan Variabel dan Terminologi Spesifik
Terminologi spesifik yang digunakan dalam pengiriman data persetujuan tindakan dan layanan melalui NON FHIR JSON ChargeItemResponse
dapat dilihat dalam tabel berikut:
Pemetaan Variabel NON FHIR JSON ChargeItemResponse | |||
---|---|---|---|
Elemen/Path FHIR | Terminologi/Format Pengisian | ||
1. ID Billing | |||
| (Tipe data id) | ||
2. Nomor Kartu Asuransi | |||
| Reference ke resource | ||
3. Persetujuan Tindakan/Layanan | |||
| http://terminology.kemkes.go.id/CodeSystem/chargeItemResponse-status | ||
| CIR000001 | CIR000002 | CIR000003 |
| Dijamin | Item Tarif Perlu Konfirmasi | Tidak Dijamin |
4. Keterangan | |||
| (Tipe data string) | ||
5. Biaya yang disetujui per unit | |||
| (Tipe data decimal) | ||
| IDR | ||
| (Tipe data decimal) | ||
6. Jumlah yang disetujui | |||
| (Tipe data decimal) | ||
7. Total yang disetujui | |||
| (Tipe data decimal) | ||
| IDR | ||
8. Excess | |||
| (Tipe data decimal) | ||
| IDR | ||
9. Payor | |||
| Reference ke resource |
Fasyankes - Mendapatkan Respon Persetujuan Tindakan dan Layanan
Fasyankes dapat mengetahui respon billing untuk persetujuan tindakan dan layanan menggunakan mekanisme webhook. Ketentuan mekanisme webhook dapat dilihat pada Bab 4 Mekanisme Webhook. Selain itu, fasyankes juga dapat melakukan pencarian dengan metode GET
ChargeItem
dengan ID ChargeItem
. Contoh pencarian dengan metode tersebut dapat dilihat dalam Postman Collection.
Fasyankes dapat melihat respon billing pada resource ChargeItem
pada elemen extension.chargeItemResponse. Dalam hal ini, setiap variabel yang dikirimkan menggunakan NON FHIR JSON ChargeItemResponse
akan di`PATCH` secara otomatis ke ID ChargeItem
yang terkait. Respon persetujuan dari primary payor menjadi sequence pertama dan seterusnya ketika data billing terkait direspon oleh secondary payor maka menjadi sequence kedua. Berikut pemetaan variabel yang dapat digunakan oleh fasyankes untuk melihat respon persetujuan tindakan dan layanan pada resource ChargeItem
.
Pemetaan Variabel Resource ChargeItem | |||
---|---|---|---|
Elemen/Path FHIR | Terminologi/Format Pengisian | ||
1. ID Billing | |||
| (Tipe data id) | ||
2. Nomor Kartu Asuransi | |||
| Reference ke resource | ||
3. Persetujuan Tindakan dan Layanan | |||
| http://terminology.kemkes.go.id/CodeSystem/chargeItemResponse-status | ||
| CIR000001 | CIR000002 | CIR000003 |
| Dijamin | Item Tarif Perlu Konfirmasi | Tidak Dijamin |
4. Keterangan | |||
| (Tipe data string) | ||
5. Biaya yang disetujui per unit | |||
| (Tipe data decimal) | ||
| IDR | ||
| (Tipe data decimal) | ||
6. Jumlah yang disetujui | |||
| (Tipe data decimal) | ||
7. Total yang disetujui | |||
| (Tipe data decimal) | ||
| IDR | ||
8. Excess | |||
| (Tipe data decimal) | ||
| IDR | ||
9. Payor | |||
| Reference ke resource |
Fasyankes - Mengirimkan Data Medis
Pengiriman data medis digunakan sebagai dasar verifikasi untuk klaim. Dalam hal ini, semua informasi medis dalam perawatan pasien perlu dikirimkan mulai dari pasien datang hingga pasien pulang.
Pemetaan nilai, pemetaan variabel dan terminologi spesifik, serta skema pengiriman data dapat merujuk ke modul pelayanan yang terkait, baik modul Resume Medis - Rawat Jalan, Pelayanan Instalasi Gawat Darurat (IGD), maupun Rawat Inap di SATUSEHAT. Contoh pengiriman data atau payload dari pengiriman data sesuai dengan resource atau use case tersebut dapat dilihat dalam Postman SATUSEHAT |
Fasyankes - Mengirimkan Invoice
Pengiriman data mengenai tagihan rincian biaya kesehatan dapat dikirimkan menggunakan resource Invoice
. Nilai tagihan yang dikirimkan adalah yang sesuai dengan nilai yang disetujui oleh asuransi.
Pemetaan Nilai
Berikut pemetaan nilai untuk Invoice
yang direpresentasikan dalam peta referensi (path) ke properti (element id) terkait, untuk konteks data organisasi akun billing:
|
Silakan klik setiap teks variabel/parameter/element FHIR pada daftar pemetaan nilai di bawah ini (berwarna merah), untuk membaca panduan lebih detail/lanjut ke bagian yang direferensikan. |
Penjelasan tipe mandatoris, deskripsi dan format pengisian dari setiap elemen data/path di dalam resource Invoice
dan contoh pengiriman data atau payload dari data invoice dapat dilihat dalam Postman Collection.
Pemetaan Variabel dan Terminologi Spesifik
Terminologi spesifik yang digunakan dalam pengiriman data invoice melalui resource Invoice
dapat dilihat dalam tabel berikut:
Pemetaan Variabel Resource ChargeItem | ||
---|---|---|
Elemen/Path FHIR | Terminologi/Format Pengisian | |
1. Nama Tindakan dan Layanan | ||
| Reference ke resource | |
| surcharge | |
| ||
| Kode KFA | Kode KPTL |
| Deskripsi Kode KFA | Deskripsi Kode KPTL |
Catatan: Khusus untuk KFA terkait dengan Alat Kesehatan (Alkes), untuk sementara dapat menggunakan kode khusus yaitu kode 32999999 (Kode Produk Virtual) dan 33999999 (Kode Produk Aktual) untuk semua Alkes dengan menggunakan display yang sesuai dengan Alkes yang digunakan pada pelayanan yang diberikan kepada pasien. Penggunaan kode KFA terkait Alkes untuk kode yang sesungguhnya akan diinformasikan lebih lanjut ketika sudah dapat dipublikasikan. | ||
2. Jumlah Tagihan per Tindakan dan Layanan | ||
| (Tipe data decimal) | |
| IDR | |
3. Total Tagihan | ||
| (Tipe data decimal) | |
| IDR |
Fasyankes - Mengajukan Klaim
Pengiriman data pengajuan klaim oleh fasyankes ke asuransi dapat dilakukan dengan menggunakan resource Claim
.
Pemetaan Nilai
Berikut pemetaan nilai untuk Claim
yang direpresentasikan dalam peta referensi (path) ke properti (element id) terkait, untuk konteks data klaim.
|
Silakan klik setiap teks variabel/parameter/element FHIR pada daftar pemetaan nilai di bawah ini (berwarna merah), untuk membaca panduan lebih detail/lanjut ke bagian yang direferensikan. |
Penjelasan tipe mandatoris, deskripsi dan format pengisian dari setiap elemen data/path di dalam resource Claim
dan contoh pengiriman data atau payload dari pengajuan klaim dapat dilihat dalam Postman Collection.
Pemetaan Variabel dan Terminologi Spesifik
Terminologi spesifik yang digunakan dalam pengiriman data klaim melalui resource Claim
dapat dilihat dalam tabel berikut:
Pemetaan Variabel Resource Claim | |
---|---|
Elemen/Path FHIR | Terminologi/Format Pengisian |
1. Nomor SEP | |
| http://sys-ids.kemkes.go.id/claim-number/{{organizatio n-satusehat-id}} |
| (Tipe data string) |
2. Nomor Kartu Asuransi | |
| Reference ke resource |
3. Diagnosis | |
| Reference ke resource |
4. Tindakan | |
| Reference ke resource |
5. Total Klaim yang Diajukan | |
| (Tipe data decimal) |
| IDR |
6. Invoice | |
| (Tipe data positiveInt) |
| http://terminology.kemkes.go.id/CodeSystem/claiminformationcategory |
| invoice |
| Invoice |
| Reference ke resource |
7. | |
| (Tipe data positiveInt) |
| http://terminology.kemkes.go.id/CodeSystem/claiminformationcategory |
| encounter |
|
|
| Reference ke resource |
Asuransi - Mendapatkan Pengajuan Klaim
Asuransi dapat mengetahui adanya pengajuan klaim untuk diverifikasi menggunakan mekanisme webhook. Ketentuan mekanisme webhook dapat dilihat pada Bab 4 Mekanisme Webhook. Data klaim beserta informasi pendukung yang terdapat pada pengajuan klaim dapat dilihat oleh asuransi sebagaimana pada Bab 1.16.2 Pemetaan Variabel dan Terminologi Spesifik.
Selain itu, asuransi juga dapat melakukan pencarian data klaim dengan metode GET
Claim
dengan Nomor SEP dan GET
Claim Everything. Dengan metode GET
Claim Everything, asuransi dapat mengetahui pengajuan klaim beserta informasi pendukung yang terdapat pada pengajuan klaim yaitu terkait dengan invoice dan data kunjungan serta seluruh data RME terkait dengan Encounter
pada informasi pendukung. Contoh pencarian data klaim dengan metode tersebut dapat dilihat dalam Postman Collection.
Asuransi - Mengirimkan Hasil Verifikasi Klaim
Pengiriman hasil verifikasi klaim dikirimkan oleh asuransi menggunakan resource ClaimResponse
.
Pemetaan Nilai
Berikut pemetaan nilai untuk ClaimResponse
yang direpresentasikan dalam peta referensi (path) ke properti (element id) terkait:
|
Silakan klik setiap teks variabel/parameter/element FHIR pada daftar pemetaan nilai di bawah ini (berwarna merah), untuk membaca panduan lebih detail/lanjut ke bagian yang direferensikan. |
Penjelasan tipe mandatoris, deskripsi dan format pengisian dari setiap elemen data/path di dalam resource ClaimResponse
dan contoh pengiriman data atau payload dari respon klaim dapat dilihat dalam Postman Collection.
Pemetaan Variabel dan Terminologi Spesifik
Terminologi spesifik yang digunakan dalam pengiriman data hasil verifikasi klaim melalui resource ClaimResponse
dapat dilihat dalam tabel berikut:
Pemetaan Variabel Resource ClaimResponse | ||
---|---|---|
Elemen/Path FHIR | Terminologi/Format Pengisian | |
1. Status Klaim | ||
| ||
| 309010003 | |
| Report payment claim status | |
| Lihat Lampiran 5 | |
| (Tipe data string) | |
2. Total Klaim yang Diajukan | ||
| Reference ke resource | |
| ||
| submitted | |
| Submitted Amount | |
| (Tipe data decimal) | |
| IDR | |
3. Total Klaim yang Disetujui sesuai Benefit | ||
| ||
| benefit | |
| Benefit Amount | |
| (Tipe data decimal) | |
| IDR | |
4. Total Klaim yang Dibayarkan ke Fasyankes | ||
| ||
| complete | partial |
| Complete | Partial |
| (Tipe data date) | |
| (Tipe data decimal) | |
| IDR | |
5. Total Klaim yang Dibayarkan per Item oleh Asuransi | ||
| ||
| eligible amount | |
| Eligible Amount | |
| (Tipe data string) | |
| (Tipe data decimal) | |
| IDR | |
6. Total Tanggungan Peserta | ||
| ||
| copay | |
| CoPay | |
| (Tipe data string) | |
| (Tipe data decimal) | |
| IDR |
Fasyankes - Mendapatkan Hasil Verifikasi Klaim
Fasyankes dapat mengetahui hasil verifikasi klaim menggunakan mekanisme webhook. Ketentuan mekanisme webhook dapat dilihat pada Bab 4 Mekanisme Webhook. Data hasil verifikasi klaim dari asuransi dapat dilihat oleh fasyankes sebagaimana pada Bab 1.18.2 Pemetaan Variabel dan Terminologi Spesifik.
Selain itu, fasyankes juga dapat melakukan pencarian dengan metode GET
Claim
dengan No SEP, GET
ClaimResponse
dengan parameter request yaitu ID Claim, dan GET
ClaimResponse
dengan No SEP. Apabila fasyankes melakukan GET
Claim
dengan No SEP yang telah direspon oleh asuransi maka hasil GET
Claim
dengan No SEP akan secara otomatis muncul ID ClaimResponse
pada path Claim.insurance.claimResponse
. Hal ini dikarenakan, setiap asuransi mengirimkan ClaimResponse
maka ID Claim
Response di`PATCH` oleh prosesor ke Claim.insurance.claimResponse
sesuai klaim yang terkait. Contoh pencarian data respon klaim dengan metode tersebut dapat dilihat dalam Postman Collection.
Asuransi - Mengirimkan Notifikasi Pembayaran
Pengiriman Notifikasi Pembayaran oleh asuransi dapat dikirimkan menggunakan resource PaymentRecinciliation
dan PaymentNotice
.
Pemetaan Nilai PaymentReconciliation
Berikut pemetaan nilai untuk PaymentReconciliation
yang direpresentasikan dalam peta referensi (path) ke properti (element id) terkait:
|
Silakan klik setiap teks variabel/parameter/element FHIR pada daftar pemetaan nilai di bawah ini (berwarna merah), untuk membaca panduan lebih detail/lanjut ke bagian yang direferensikan. |
Penjelasan tipe mandatoris, deskripsi dan format pengisian dari setiap elemen data/path di dalam resource ClaimResponse
, dan contoh pengiriman data atau payload dari rekonsiliasi pembayaran dapat dilihat dalam Postman Collection.
Pemetaan Nilai PaymentNotice
Berikut pemetaan nilai untuk PaymentNotice
yang direpresentasikan dalam peta referensi (path) ke properti (element id) terkait:
|
Silakan klik setiap teks variabel/parameter/element FHIR pada daftar pemetaan nilai di bawah ini (berwarna merah), untuk membaca panduan lebih detail/lanjut ke bagian yang direferensikan. |
Penjelasan tipe mandatoris, deskripsi dan format pengisian dari setiap elemen data/path di dalam resource PaymentNotice
dan contoh pengiriman data atau payload dari pemberitahuan pembayaran dapat dilihat dalam Postman Collection.
Pemetaan Variabel dan Terminologi Spesifik
Terminologi spesifik yang digunakan dalam pengiriman data notifikasi pembayaran melalui resource PaymentRecinciliation
dan PaymentNotice
dapat dilihat dalam tabel berikut:
Pemetaan Variabel Resource PaymentRecinciliation dan PaymentNotice | |
---|---|
Elemen/Path FHIR | Terminologi/Format Pengisian |
1. Periode Pelayanan yang Dibayarkan | |
| (Tipe data dateTime) |
| (Tipe data dateTime) |
2. Disposisi Rekonsiliasi Pembayaran | |
| (Tipe data string) |
3. Tanggal Rekonsiliasi Pembayaran | |
| (Tipe data date) |
4. Jumlah Rekonsiliasi Pembayaran | |
| (Tipe data decimal) |
| IDR |
5. Provider yang Bertanggung Jawab | |
| Reference ke resource |
6. Pihak yang Dibayar | |
| Reference ke resource |
7. Penerima Notifikasi Pembayaran | |
| Reference ke resource |
8. Jumlah Pembayaran | |
| (Tipe data decimal) |
| IDR |
9. Status Pembayaran | |
| |
| paid |
| Paid |
Pilihan jawaban yang divisualisasikan | Sudah Dibayar |
10. ID Klaim | |
| Reference ke resource |
| Reference ke resource |
11. ID Respon Klaim | |
| Reference ke resource |
| Reference ke resource |
Fasyankes - Mendapatkan Notifikasi Pembayaran
Fasyankes dapat mengetahui notifikasi pembayaran dari asuransi menggunakan mekanisme webhook. Ketentuan mekanisme webhook dapat dilihat pada Bab 4 Mekanisme Webhook. Data terkait notifikasi webhook dari asuransi dapat dilihat oleh fasyankes sebagaimana pada Bab 1.20.2 Pemetaan Nilai PaymentNotice.
Selain itu, fasyankes juga dapat melakukan pencarian dengan metode GET
PaymentReconciliation
parameter detail-request = ID Claim
dan GET
PaymentNotice
parameter request = ID Claim
. Contoh pencarian data notifikasi pembayaran dengan metode tersebut dapat dilihat dalam Postman Collection.
2. Klaim Asuransi Swasta - Secondary Payor atau Asuransi Kesehatan Tambahan (AKT)
Asuransi - Mengirimkan Data Kepesertaan
Pengiriman data kepesertaan oleh AKT merujuk pada Bab 1.1 Asuransi - Mengirimkan Data Kepesertaan.
Fasyankes - Mendapatkan Data Kepesertaan
Fasyankes dapat mengetahui data kepesertaan pasien merujuk pada Bab 1.2 Fasyankes - Mendapatkan Data Kepesertaan.
Fasyankes - Memperbaharui Data Akun
Akun pasien dapat diperbaharui apabila saat POST
Account
pertama kali fasyankes hanya menyertakan satu reference ke Coverage
dengan priority pertama atau sebagai primary payor. Pada saat pasien menginginkan nilai excess ditagihkan ke secondary payor maka Account
yang dikirimkan oleh fasyankes perlu dilakukan pembaharuan, yaitu dengan metode PATCH
Account
dengan parameter coverage untuk menambahkan reference ke Coverage
dan priority kedua. Metode PATCH
Account
dapat dilihat pada Postman Collection.
Fasyankes - Mengirimkan Permintaan Eligibilitas Peserta
Pengiriman data permintaan eligibilitas peserta oleh fasyankes untuk AKT merujuk pada Bab 1.3 Fasyankes - Mendaftarkan Kunjungan Pasien. Namun, terdapat informasi pendukung tambahan yang perlu dikirimkan, yaitu terkait ID Invoice
sebelumnya dan ID Respon Klaim (ClaimResponse
) dari primary payor. Berikut pemetaan variabel dan terminologi spesifik untuk data tambahan yang perlu dikirimkan pada permintaan eligibilitas peserta untuk AKT.
Pemetaan Variabel Resource CoverageEligibilityRequest | |
---|---|
Elemen/Path FHIR | Terminologi/Format Pengisian |
1. ID Akun | |
| (Tipe data positiveInt) |
| Reference ke resource |
2. ID Respon Klaim | |
| (Tipe data positiveInt) |
| Reference ke resource |
Asuransi - Mendapatkan Permintaan Eligibilitas Peserta
AKT dapat mengetahui adanya permintaan eligibilitas peserta merujuk pada Bab 1.6 Asuransi - Mendapatkan Permintaan Eligibilitas Peserta. AKT juga dapat melakukan pencarian data permintaan eligibilitas peserta melalui metode GET
CoverageEligibilityRequest
Everything. Melalui metode ini, AKT dapat mengetahui data permintaan eligibilitas peserta beserta seluruh data pendukung pada supporting Info yaitu RME terkait Laporan Medis Awal, Data Respon Klaim Everything (respon klaim dari primary payor, pengajuan klaim ke primary payor, invoice, dan seluruh data billing sebagaimana pada permintaan eligibilitas pada Bab 2.4 Fasyankes - Mengirimkan Permintaan Eligibilitas Peserta).
Asuransi - Mengirimkan Respon Eligibilitas Peserta
Pengiriman data respon eligibilitas oleh AKT merujuk pada Bab 1.7 Asuransi - Mengirimkan Respon Eligibilitas Peserta.
Fasyankes - Mendapatkan Respon Eligibilitas Peserta
Fasyankes dapat mengetahui respon eligibilitas peserta dari AKT merujuk pada Bab 1.8 Fasyankes - Mendapatkan Respon Eligibilitas Peserta.
Asuransi - Mengirimkan Persetujuan Tindakan dan Layanan serta Notifikasi Status Billing
Pengiriman persetujuan tindakan dan layanan oleh AKT merujuk pada Bab 1.12 Asuransi - Mengirimkan Persetujuan Tindakan dan Layanan. Adapun untuk pengiriman notifikasi status billing ke fasyankes dapat dikirimkan menggunakan NON FHIR JSON BillingStatus
.
Pemetaan Nilai
Berikut pemetaan nilai untuk BillingStatus
yang direpresentasikan dalam peta referensi (path) ke properti (element id) terkait:
|
Silakan klik setiap teks variabel/parameter/element FHIR pada daftar pemetaan nilai di bawah ini (berwarna merah), untuk membaca panduan lebih detail/lanjut ke bagian yang direferensikan. |
Penjelasan tipe mandatoris, deskripsi dan format pengisian dari setiap elemen data/path di dalam NON FHIR JSON BillingStatus
dan contoh pengiriman data atau payload dari status billing dapat dilihat dalam Postman Collection.
Pemetaan Variabel dan Terminologi Spesifik
Terminologi spesifik yang digunakan dalam pengiriman data notifikasi status billing melalui NON FHIR JSON BillingStatus
dapat dilihat dalam tabel berikut:
Pemetaan Variabel NON FHIR JSON BillingStatus | ||||
---|---|---|---|---|
Elemen/Path FHIR | Terminologi/Format Pengisian | |||
1. Status Billing | ||||
| preliminary | final | amended | entered-in-error |
Pilihan Jawaban yang divisualisasikan | draft | final | revisi | error |
Keterangan | Dalam tahap awal atau draft | Telah selesai dan tidak akan diubah lagi | Perbaikan atau pembaharuan setelah versi final diterbitkan | Terjadi kesalahan / error / tidak valid |
2. ID SATUSEHAT Pasien | ||||
| Reference ke resource Patient - ID SATUSEHAT Pasien | |||
3. ID Permintaan Eligibilitas Peserta | ||||
| Reference ke resource | |||
4. Penjamin | ||||
| Reference ke resource | |||
5. Penerima Status Billing | ||||
| Reference ke resource |
Fasyankes - Mendapatkan Respon Persetujuan Tindakan dan Layanan serta Notifikasi Status Billing
Fasyankes dapat mengetahui respon persetujuan tindakan dan layanan merujuk pada Bab 1.13 Fasyankes - Mendapatkan Respon Persetujuan Tindakan dan Layanan. Adapun untuk notifikasi status billing, fasyankes dapat mengetahui status billing melalui mekanisme webhook. Ketentuan mekanisme webhook dapat dilihat pada Bab 4 Mekanisme Webhook. Data terkait notifikasi status billing dapat dilihat oleh fasyankes sebagaimana merujuk pada Bab 2.8 Asuransi - Mengirimkan Persetujuan Tindakan dan Layanan serta Notifikasi Status Billing.
Fasyankes - Mengirimkan Invoice
Pengiriman data invoice oleh fasyankes merujuk pada B*ab 1.15 Fasyankes - Mengirimkan Invoice*. Invoice
yang dikirimkan oleh fasyankes pada klaim AKT adalah nilai yang telah disetujui oleh AKT.
Fasyankes - Mengajukan Klaim
Pengiriman data klaim oleh fasyankes merujuk pada Bab 1.16 Fasyankes - Mengajukan Klaim.
Asuransi - Mendapatkan Pengajuan Klaim
AKT dapat mengetahui adanya pengajuan klaim dari fasyankes merujuk pada Bab 1.17 Asuransi - Mendapatkan Pengajuan Klaim.
Asuransi - Mengirimkan Hasil Verifikasi Klaim
Pengiriman hasil verifikasi klaim oleh AKT merujuk pada Bab 1.18 Asuransi - Mengirimkan Hasil Verifikasi Klaim.
Fasyankes - Mendapatkan Hasil Verifikasi Klaim
Fasyankes dapat mengetahui hasil verifikasi klaim merujuk pada Bab 1.19 Fasyankes - Mendapatkan Hasil Verifikasi Klaim.
3. Pembiayaan Mandiri atau Out Of Pocket (OOP)
Fasyankes - Mengirimkan Data Kunjungan dan Data Medis
Pengiriman data kunjungan dan data medis secara keseluruhan merujuk ke modul pelayanan yang terkait, baik Resume Medis - Rawat Jalan, Pelayanan Instalasi Gawat Darurat (IGD), dan Rawat Inap, maupun Modul Use Case di SATUSEHAT.
Perlu menjadi perhatian untuk pengiriman pengiriman data Permintaan Pemeriksaan Penunjang selain menggunakan kode LOINC juga perlu menggunakan KPTL dalam array pada elemen ServiceRequest.code
.
Fasyankes - Mengirimkan Data Akun
Pengiriman data akun oleh fasyankes pada mekanisme OOP merujuk pada Bab 1.9 Fasyankes - Mengirimkan Data Akun. Namun, perlu menjadi perhatian bahwa data akun khusus untuk OOP tidak perlu menyertakan elemen coverage
.
Fasyankes - Mengirimkan Data Billing
Pengiriman data billing oleh fasyankes pada mekanisme OOP merujuk pada Bab 1.10 Fasyankes - Mengirimkan Data Billing.
Fasyankes - Mengirimkan Invoice
Pengiriman data invoice oleh fasyankes pada mekanisme OOP merujuk pada Bab 1.15 Fasyankes - Mengirimkan Invoice.
Fasyankes - Mengirimkan Notifikasi Pembayaran
Pengiriman notifikasi pembayaran pada mekanisme OOP dilakukan oleh fasyankes. Namun, untuk data yang dikirimkan sama halnya pada klaim asuransi swasta sehingga dapat merujuk pada Bab 1.20 Asuransi - Mengirimkan Notifikasi Pembayaran khusus nomor 1 hingga 9 (kecuali variabel ID Klaim dan ID Respon Klaim). Selain itu, untuk notifikasi pembayaran khusus untuk OOP, path PaymentNotice.request
diisi dengan ID Invoice
. Berikut pemetaan variabel terkait notifikasi pembayaran pada OOP.
Pemetaan Variabel Resource PaymentRecinciliation dan PaymentNotice | |
---|---|
Elemen/Path FHIR | Terminologi/Format Pengisian |
1. Periode Pelayanan yang Dibayarkan | |
| (Tipe data dateTime) |
| (Tipe data dateTime) |
2. Disposisi Rekonsiliasi Pembayaran | |
| (Tipe data string) |
3. Tanggal Rekonsiliasi Pembayaran | |
| (Tipe data date) |
4. Jumlah Rekonsiliasi Pembayaran | |
| (Tipe data decimal) |
| IDR |
5. Provider yang Bertanggung Jawab | |
| Reference ke resource |
6. Pihak yang Dibayar | |
| Reference ke resource |
7. Penerima Notifikasi Pembayaran | |
| Reference ke resource |
8. Jumlah Pembayaran | |
| (Tipe data decimal) |
| IDR |
9. Status Pembayaran | |
| |
| paid |
| Paid |
Pilihan jawaban yang divisualisasikan | Sudah Dibayar |
10. ID Invoice | |
| Reference ke resource |
| Reference ke resource |
4. Mekanisme Webhook
Webhook adalah alat yang memungkinkan satu sistem atau aplikasi untuk berkomunikasi dan mengirimkan pemberitahuan secara real-time tentang peristiwa tertentu ke sistem atau aplikasi lain. Webhook dikonfigurasi untuk mengirim push notification ke URL tertentu setiap kali ada aktivitas yang terkait dengan peristiwa tertentu terjadi. Setelah Webhook menerima push notification, maka perlu ada handling logic pada sistem di asuransi atau sistem di fasyankes juga jika diperlukan untuk merespon balik dengan resource FHIR terkait.
Arsitektur Webhook
Arsitektur webhook merujuk pada Gambar alur integrasi sebagaimana pada Gambar 3. Alur Data Integrasi Klaim Asuransi Swasta - Primary Payor dan Secondary Payor/ AKT. Adapun penjelasan terkait dengan webhook pada klaim dari primary maupun secondary payor, sebagai berikut:
Webhook - Klaim Primary Payor
Secara umum, penjelasan terkait dengan webhook pada klaim dari primary payor dengan mengambil contoh resource CoverageEligibilityRequest
dan CoverageEligibilityResponse
, sebagai berikut:
Fasyankes melakukan
POST
CoverageEligibilityRequest
ke FHIR SATUSEHAT, maka SATUSEHAT akan meneruskan Payload FHIR yang sudah Terenkripsi ke Endpoint Webhook Asuransi yang sudah diset pada SATUSEHAT Developer Portal.Jika Asuransi tidak mengalami gangguan endpoint Webhook, Asuransi akan menerima Push Notification yang sudah terdeskripsi dari SATUSEHAT dan perlu melakukan penanganan logic untuk merespon request tersebut lebih lanjut.
Sama seperti mekanisme di fasyankes, setelah menerima trigger notifikasi maka secara dasar (basic) Asuransi akan melakukan handling logic yaitu
POST
CoverageEligibilityResponse
ke FHIR SATUSEHAT, lalu SATUSEHAT akan meneruskan Payload FHIR yang sudah Terenkripsi ke Endpoint Webhook Fasyankes yang sudah diset pada SATUSEHAT Developer Portal.Jika Fasyankes tidak mengalami gangguan endpoint Webhook, Fasyankes akan menerima Push Notification yang sudah terdeskripsi dari SATUSEHAT dan perlu melakukan penanganan logic untuk melanjutkan bisnis proses pelayanan selanjutnya.
Webhook - Klaim Secondary Payor
Secara umum, penjelasan terkait dengan webhook pada klaim dari secondary payor dengan mengambil contoh resource CoverageEligibilityRequest
dan CoverageEligibilityResponse
, sebagai berikut:
Fasyankes melakukan
POST
CoverageEligibilityRequest
ke FHIR SATUSEHAT, maka SATUSEHAT akan meneruskan Payload FHIR yang sudah Terenkripsi ke Endpoint Webhook Asuransi Kesehatan Tambahan (AKT) yang sudah diset pada SATUSEHAT Developer Portal.Jika AKT tidak mengalami gangguan endpoint Webhook, AKT akan menerima Push Notification yang sudah terdeskripsi dari SATUSEHAT dan perlu melakukan penanganan logic untuk merespon request tersebut lebih lanjut.
Sama seperti mekanisme di Fasyankes, setelah menerima trigger notifikasi maka secara dasar (basic) AKT akan melakukan handling logic yaitu
POST
CoverageEligibilityResponse
ke FHIR SATUSEHAT, lalu SATUSEHAT akan meneruskan Payload FHIR yang sudah Terenkripsi ke Endpoint Webhook Fasyankes yang sudah diset pada SATUSEHAT Developer Portal.Jika Fasyankes tidak mengalami gangguan endpoint Webhook, Fasyankes akan menerima Push Notification yang sudah terdeskripsi dari SATUSEHAT dan perlu melakukan penanganan logic untuk melanjutkan bisnis proses pelayanan selanjutnya.
Adapun alur pada webhook sebagai berikut:
Alur Webhook pada Fasyankes
Resource Fasyankes, meliputiCoverageEligibilityRequest
,ChargeItem
, danClaim
.Gambar 6. Alur Webhook pada FasyankesAlur Webhook pada Asuransi
Resource Asuransi, meliputiCoverageEligibilityResponse
,ChargeItemResponse
,BillingStatus
,ClaimResponse
,PaymentReconciliation
, danPaymentNotice
.Gambar 7. Alur Webhook pada Asuransi
Instalasi Webhook
Langkah-langkah instalasi webhook pada fasyankes dan asuransi sebagai berikut:
Panduan Setup Webhook Bagi Fasyankes
File webhook-fasyankes.zip 1. Download file webhook-fasyankes.zip melalui API [GET] https://api-satusehat.kemkes.go.id/webhook-fasyankes (harus menggunakan Authorization Bearer Token SATUSEHAT). 2. Save as response api rename menjadi file webhook-fasyankes.zip 3. Materi ini bersifat TERBATAS. DILARANG menggunakan, menduplikasi, mempublikasi, dan/atau mendistribusikan dalam bentuk apapun, sebagian/keseluruhan informasi di dalam dokumen ini, secara elektronik maupun mekanik tanpa izin tertulis dari Pusat Data dan Teknologi Informasi - Digital Transformation Office (DTO) Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. |
Langkah-langkah dalam melakukan instalasi webhook pada fasyankes, sebagai berikut:
Prerequisites
Instal nodejs & npm.
Langkah Instalasi
Download Webhook Package di dalam zip melalui API Postman di slide sebelumnya.
Ekstrak file zip webhook-fasyankes.zip ke direktori webhook.
Gunakan terminal masuk ke direktori webhook.
Jalankan perintah “node server.js”.
Gunakan Postman lakukan
POST
ke localhost:1234/webhook menggunakan payload FHIR.
Pastikan port 1234 tidak digunakan pada aplikasi/service lain. |
Panduan Setup Webhook Bagi Asuransi
File webhook-asuransi.zip 1. Download file webhook-asuransi.zip melalui API [GET] https://api-satusehat.kemkes.go.id/webhook-asuransi (harus menggunakan Authorization Bearer Token SATUSEHAT). 2. Save as response api rename menjadi file webhook-asuransi.zip 3. Materi ini bersifat TERBATAS. DILARANG menggunakan, menduplikasi, mempublikasi, dan/atau mendistribusikan dalam bentuk apapun, sebagian/keseluruhan informasi di dalam dokumen ini, secara elektronik maupun mekanik tanpa izin tertulis dari Pusat Data dan Teknologi Informasi - Digital Transformation Office (DTO) Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. |
Langkah-langkah dalam melakukan instalasi webhook pada fasyankes, sebagai berikut:
Prerequisites
Instal nodejs & npm.
Langkah Instalasi
Download Webhook Package di dalam zip melalui API Postman di slide sebelumnya.
Ekstrak file zip webhook-asuransi.zip ke direktori webhook.
Gunakan terminal masuk ke direktori webhook.
Jalankan perintah “node server.js”.
Gunakan Postman lakukan
POST
ke localhost:1234/webhook menggunakan payload FHIR.
Pastikan port 1234 tidak digunakan pada aplikasi/service lain. |